1、.,1,上 消 化 道 出 血 郭光華,.,2,定 義,屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20% 。,.,3,部位與范圍,.,4,病 因,上消化道疾?。?食管疾?。?胃十二指腸疾?。合詽兪亲畛Ｒ?jiàn)的病因； 門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓胃病 上消化道臨近器官或組織的疾?。?膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、主動(dòng)脈瘤破入上消化道、縱隔腫瘤或膿腫破入食管； 全身性疾?。?血管性疾病 血液病 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染 應(yīng)激相關(guān)胃粘

2、膜損傷,.,5,.,6,消化性潰瘍出血,居消化道出血首位，年輕人好發(fā) 球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性 常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解 一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)糞潛血陽(yáng)性，量大可嘔血 內(nèi)窺鏡、X線(xiàn)檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性,.,7,食管潰瘍,.,8,胃角潰瘍A1期,.,9,潰瘍腐蝕血管,.,10,球部對(duì)吻性潰瘍,.,11,驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作； 有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等； 預(yù)后差，死亡率高； 體檢多有脾

3、大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??； 亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門(mén)脈高壓性胃病等引起。,食管胃底靜脈曲張破裂出血,.,12,串珠樣食管靜脈曲張,.,13,串珠樣食管靜脈曲張,.,14,胃底靜脈曲張,.,15,食管曲張靜脈出血,.,16,門(mén)脈高壓性胃病,.,17,急性胃粘膜病變,起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀 多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后 病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍 出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕 包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍 嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱(chēng)

4、Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱(chēng)Cushing潰瘍 大量飲酒、藥物如激素、非甾體類(lèi)消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎 急診內(nèi)鏡檢查可明確,.,18,NASIDs所致的糜爛性胃炎,.,19,NASIDs所致幽門(mén)前區(qū)潰瘍,.,20,胃 癌,很少大量出血，多為少量持續(xù)出血 有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血 年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦 體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,.,21,潰瘍型胃癌,.,22,腸型胃癌,.,23,胃淋巴瘤,.,24,MALT淋巴瘤,.,25,胃腸間質(zhì)瘤,.,26,膽道出血,由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便 由膽道蛔蟲(chóng)、肝內(nèi)感染、

5、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn) 出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊,.,27,膽道出血,.,28,劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增 賁門(mén)、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血 急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn),食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征,.,29,食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血,.,30,胃血管增生不良,.,31,臨床表現(xiàn),嘔血與黑便 失血性周?chē)h(huán)衰竭 貧血和血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥,.,32,嘔血與黑糞,是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 與下消化道出血相鑒別,.,33,程度隨出血量多少而異 脈搏細(xì)速、血壓下降，收

6、縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài) 外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊 老年人死亡率高,失血性外周循環(huán)衰竭,.,34,失血性貧血 出血早期可明顯變化，經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血 正細(xì)胞正色素性貧血 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后25小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常,貧血和血象變化,.,35,大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38，可持續(xù)35天； 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代

7、謝增高； 發(fā)熱超過(guò)39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,發(fā) 熱,.,36,由于出血后,大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高,稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥. 一般出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升,24-48小時(shí)達(dá)高峰,大多不超過(guò)14.3mmol/L,3-4日降至正常. 如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭,氮質(zhì)血癥,.,37,并發(fā)癥,失血性休克 肝性腦病 腎功能不全 貧血,.,38,診斷與鑒別診斷,上消化道出血診斷的確立 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的判斷 出血病因和部位的判斷 危險(xiǎn)性預(yù)測(cè),.,39,上消化道出血診斷的確立

8、,臨床表現(xiàn):嘔血、黑糞、失血性周?chē)h(huán)衰竭。 實(shí)驗(yàn)室證據(jù)： 嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性； 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積,.,40,診斷需排除：消化道以外的出血,呼吸道：咯血 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食動(dòng)物血、炭粉、鉍劑、鐵劑引起的黑糞,.,41,.,42,.,43,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷,糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：出血510ml 黑糞：出血50100ml 全身癥狀（頭暈、心慌）：出血400500ml 周?chē)h(huán)衰竭：短期出血1000ml,.,44,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷,判斷大出血嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)-血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。 關(guān)鍵指標(biāo)：血壓和心率 如由

9、平臥位改成坐位時(shí)血壓下1520mmHg, 心率 加快10次/分-血容量明顯不足，需緊急輸血。 如收縮壓90mmHg，心率120次/分，伴面色蒼白，四肢濕冷、煩躁不安或神志不清-進(jìn)入休克狀態(tài)，需積極搶救。,.,45,反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；,出血是否停止的判斷,.,46,病史與體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 胃鏡檢查 X線(xiàn)鋇餐檢查 ： 出血停止數(shù)天后進(jìn)行 選擇性動(dòng)脈造影 放射性核素顯像 剖腹探查,出血病因的診斷,.,47,Du,.,48,Gu,.,49,食

10、管靜脈曲張,.,50,胃癌,.,51,治 療,一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量 止血措施應(yīng)用,.,52,急性上消化道出血 快速評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè) 快速補(bǔ)液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） “經(jīng)驗(yàn)性藥物治療” 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡 （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評(píng)估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療,急性上消化道出血病人的處理流程,.,53,一般急救措施,臥床休息 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 ；避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息 胃管：活動(dòng)出血期間禁食 監(jiān)測(cè)生命體征 觀(guān)察嘔血與黑糞情況 定

11、期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積 與血尿素氮 必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù),.,54,糾正失血性休克,積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓 輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。 輸血是改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵。 輸血量視周?chē)h(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善情況而定，尿量可作為參考指標(biāo)。注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量。,.,55,改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快； 失血性休克； 血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25；,緊急輸血指征,.,

12、56,止血措施,食管、胃底靜脈曲張破裂大出血： 藥物治療： 垂體后葉素（VP）0.4U/min iv. drop (有心血管疾病患者禁用）；合并用硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服/靜脈滴,減少VP副作用。 14肽生長(zhǎng)抑素 首劑250g iv. 繼以 250 g /h iv.drop 8肽奧曲肽 首劑100g iv.繼以 25-50 g /h iv.drop 氣囊壓迫術(shù)：三腔管對(duì)胃底和食管下段填塞（用于藥物止血失敗者，壓迫總時(shí)間不宜超過(guò)24h)。 內(nèi)鏡治療：有活動(dòng)出血注射硬化劑；靜脈曲張無(wú)活動(dòng)出血皮圈套扎；胃底靜脈出血注射組織粘合劑 急診手術(shù) 介入治療,.,57,.,58,.,59,.,60,

13、食管曲張靜脈套扎,.,61,套扎術(shù)后,.,62,硬化治療,.,63,止血措施,非曲張靜脈上消化道出血： 抑制胃液分泌的藥物： H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑（急性出血予靜脈給藥） 內(nèi)鏡治療：熱探頭、電灼、激光、微波 手術(shù)治療 介入治療,.,64,抑酸藥,H2受體拮抗劑 西咪替?。ㄌ槊溃?雷尼替丁 法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康） 蘭索拉唑（達(dá)克普?。?潘妥拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑（耐信）,.,65,pH對(duì)止血過(guò)程的影響,止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 6.0 血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用才能有效發(fā)揮 pH 4.0

14、新形成的凝血塊會(huì)被消化,.,PPI與H2拮抗劑作用的比較,抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié)) 作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌 持續(xù)用藥無(wú)耐受性 作用持久、遞增，35天后達(dá)穩(wěn)態(tài) 胃內(nèi)pH維持平穩(wěn),拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用 擬酸能力有限 迅速產(chǎn)生耐受性 用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服 胃內(nèi)pH波動(dòng)較大,PPI,H2受體拮抗劑,.,67,下消化道出血,郭光華,.,68,概 述,下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結(jié)腸疾患引起的腸道出血。它包括空腸、回腸、回盲部、結(jié)腸和直腸等眾多部位的出血。 小腸出血比大腸出血少見(jiàn)。,.,69,病 因,腸道原發(fā)疾病

15、腫瘤和息肉：大腸癌和大腸息肉為最常見(jiàn)病因。 炎癥性病變：感染性腸炎、非特異性腸炎 血管病變 腸壁結(jié)構(gòu)性病變 肛門(mén)病變：痔瘡和肛裂 全身疾病累及腸道 血液病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性組織病、尿毒癥性腸炎、腹腔鄰近臟器惡性腫瘤或膿腫破裂侵入腹腔。,.,70,內(nèi) 痔,.,71,混合痔,.,72,血栓外痔,.,73,肛 裂,.,74,臨床表現(xiàn),便血：下消化道出血一般很少由胃部嘔出，絕大多數(shù)都直接通過(guò)腸道或者血液與糞便混合排出。根據(jù)出血的速度、量，特別是在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)短，血液的顏色從黑色到果醬色、紅色不等。出血的位置越高，腸道停留的時(shí)間越長(zhǎng)，顏色就越深；位置越接近肛門(mén)，出血后排出越快，顏色就越紅

16、。 循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心悸、頭暈、出汗、虛脫、休克。 原發(fā)病的臨床癥狀及體征：不同病因會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀。如平滑肌肉瘤引發(fā)的出血，常伴腹痛、腹塊；克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎引起的出血一般都伴有腹瀉、腹痛、發(fā)熱；腸癌引起的出血?jiǎng)t可能有腸梗阻和腹塊。,.,75,診斷依據(jù),便血； 循環(huán)衰竭表現(xiàn)； 糞便檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。,.,76,診斷要點(diǎn),除外上消化道出血：兩者鑒別 下消化道出血的定位及病因診斷： 病史：年齡、出血前病史、糞便顏色和性狀、伴隨癥狀 體格檢查； 實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化檢查、特異性檢查； 影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡、鋇劑造影、放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影、小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡； 必要時(shí)候手術(shù)探查,.,77,下消化道出血診斷步驟,根據(jù)大便顏色和出血的癥狀，加上實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，通過(guò)結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查,X線(xiàn)小腸鋇劑造影檢查,可以確診. 小腸疾病引起的下消化道出血，要確診就比較困難。小腸氣鋇雙重造影、小腸纖維鏡、膠囊內(nèi)鏡、核素掃描或腹腔動(dòng)脈造影綜合檢查，也許能得出初步診斷。必要時(shí)則要