1、新生兒診療常規(guī)早產(chǎn)兒管理一、早產(chǎn)兒診斷胎齡37 周的新生兒;體重1500 克為極低出生體重兒 (VLBWI);體重1000 克為超低出生體重兒(ELBWI);依據(jù)體重與胎齡的 關(guān)系可診斷為;小于胎齡兒,適于胎齡兒和大于胎齡兒. 二、早產(chǎn)兒常見的臨床問題 1、保溫 依據(jù)出生體重或生后的日齡選擇合適的溫箱溫度,使體溫維持在 36.5左右(見表 1) .表 1 不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度出生體重353433321.0kg初生到10天10天以后3周以后5周以后1.5kg初生到10天10天以后4周以后2.0kg初生到2天2天以后3周以后2.5kg初生2天內(nèi)2日以后2、呼吸管理 氧療: PaO250mmH

2、g 或血氧飽和度(85%)給予氧療,維持血氧飽和 度在 90% 95%. 對有呼吸衰竭者的治療,見我國制訂的機(jī)械通氣常規(guī)治療. 呼吸暫停的處理 呼吸暫停的處理 去除病因,分析血氣,血糖; 緊急處理:保持氣道通暢; 刺激呼吸;藥物治療:氨茶堿 氨茶堿:負(fù)荷量 46mg/kg, 靜滴,12 氨茶堿 小時后給維持量 2mg/kg, 2-3 次/天,維持血藥濃度在 5-15g/ml.應(yīng)用中注意血糖,尿量及心率等監(jiān)測;頻發(fā)的呼吸暫?？蓱?yīng)用 CPAP 或機(jī)械通氣治療.3、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問題 生后第一天 30Kcal/kg,以后每天增加 10Kcal/kg,至 100-120 Kcal/kg/d. 若有下列情況

3、不應(yīng)經(jīng)腸道喂養(yǎng): 消化道畸形明確診斷前; 活動性消化道出血; 腸麻痹(缺血缺氧或動力性等) ; 休克,嚴(yán)重的酸中毒或缺氧時 喂養(yǎng)的途徑可經(jīng)口,鼻胃或口胃管喂養(yǎng) (表 2) . 出生體重(克) 開始量(ml) 間隔時間(h) 備注2000 10.0 4 每日奶量增加一般為 15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循環(huán) 功能不良等應(yīng)調(diào)整奶量. 腸道外營養(yǎng):一般可從生后 24 小時開始,氨基酸及脂肪的濃 度從 0.5-1.0g/kg/d 開始,逐漸增加.脂肪選擇中長鏈為宜,應(yīng) 注意輸注的速度,0.08-0.12g/kg/h. 功能合理時,每日體重可增加 1020g. 4、保持血糖穩(wěn)定 保持血糖穩(wěn)定,

4、應(yīng)于 2.2mmol/L7.0mmol/L; 5、保持液體平衡 每天體重變化5%為宜.維持血壓,體溫,血氣正常, 控制輸液或快速輸注高滲液體; 6、糾正低蛋白血癥; 7、黃疸的治療;8、輸血指征: Hb80-90g/L (HCT25%),有缺氧表現(xiàn)(安靜呼吸,心率增快,體 重增加緩慢,可輸血(RBC),10-15ml/kg; 若有感染,或有肺部疾病時,輸血指征可放寬,一般 Hb125g/L(HCT160 次/分,或100 次/分,持續(xù)一分鐘以上;或胎心監(jiān) 護(hù)表現(xiàn)為晚期減速.羊水混胎便; Apgar 評分 0-3 分為重度窒息,4-7 分為輕度窒息; 器官功能障礙. 注:神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形,有神經(jīng)

5、肌肉疾病,以及早產(chǎn)兒等,Apgar 評分常 不能反映窒息的程度. 重要的輔助檢查：血氣,血糖及電解質(zhì)分析,心肝腎功能的評價,血常規(guī). 窒息的復(fù)蘇要點： 正確復(fù)蘇; 胸部按壓的指征與方法見附圖 2,3; 氣管插管的指征: 羊水胎糞污染,HR100/min,無自主呼吸; 氣囊面罩通氣后,HR100/min,發(fā)紺不緩解; 復(fù)蘇時藥物的選擇與應(yīng)用方法: 腎上腺素:指征,胸外按壓和輔助通氣后,心率 60 次/min: (注意: 充分的通氣建立之前不要用腎上腺素) . 劑量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,據(jù)情況 3-5 分鐘可重復(fù),可經(jīng)氣 管插管滴入或靜脈注射; 擴(kuò)容指征:給氧后仍蒼白,

6、脈搏微弱,低血壓/低灌注,對復(fù)蘇反應(yīng)不 佳.可應(yīng)用生理鹽水,10ml/kg;或白蛋白 1g/kg;或血漿 10ml/kg. 應(yīng)在充分建立有效的通氣基礎(chǔ)上, 5%碳酸氫鈉 3ml-5ml/kg, 碳酸氫鈉, 稀釋后靜脈注射;或根據(jù)血氣計算:5%碳酸氫鈉 ml=-BE體重0.5. 納絡(luò)酮,對于分娩前 4 小時內(nèi)母親應(yīng)用過各種麻醉藥物所引起的新生 兒呼吸抑制,在有效的通氣基礎(chǔ)上應(yīng)用.劑量,0.1mg/kg,氣管滴入, 或靜脈注射,或皮下或肌肉注射. 復(fù)蘇后新生兒應(yīng)密切監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征,生理生化指標(biāo),必要時轉(zhuǎn)入 NICU 進(jìn)一步治療. 表 3 氣管插管的選擇氣管插管型號 體重(kg) 孕周 深度(C

7、M) 2.5cm 3.0 38 9-10 新生兒缺氧缺血性腦病一、概述 新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指圍生期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，是新生兒窒息后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重病例的存活者可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，圍生期窒息是HIE最主要的原因，缺氧是腦損害發(fā)生的基礎(chǔ)。二、診斷要點 1、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)是診斷 HIE 的主要依據(jù), 同時具備以下 4 條者可確診, 第 4 條暫 時不能確定者可作為擬診病例. 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科史,以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘 表現(xiàn)(胎心60 次/min) ,不同程度的鼻扇,三凹征及發(fā) 紺;早期雙肺呼吸音粗糙,可聞及干鳴音

8、,隨病程進(jìn)展可聽 到中小濕啰音.早產(chǎn)兒因呼吸淺表,其體征常不明顯. 4、X 線表現(xiàn) 肺紋理增強(qiáng)及肺氣腫,雙肺點片狀陰影,大片狀陰影 或間質(zhì)性肺炎的改變. 5、其他 血常規(guī),痰培養(yǎng),病原學(xué)檢查(如血清病毒抗體,肺炎支 原體及沙眼衣原體等抗體測定) ,疑似敗血癥者應(yīng)做血培養(yǎng).三、鑒別診斷1、新生兒濕肺. 2、新生兒呼吸窘迫綜合癥.3、羊水吸入性肺炎. 四、治療要點 1、呼吸道管理 體位引流,翻身拍背,及時吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物, 對痰液粘稠者,可給予霧化吸入,以保持呼吸道的通暢. 2、氧療 伴 有 低 氧 血 癥 者 應(yīng) 給 予 氧 療 , 以 維 持 PaO2 ( 早 產(chǎn) 兒 5070mmHg, 足

9、月兒 6080 mmHg) TcSO(早產(chǎn)兒 85%93%, 及 2 足月兒 90%95%)在正常范圍內(nèi).呼吸衰竭者行機(jī)械通氣治療.3、病因治療 細(xì)菌性肺炎可參照敗血癥而選擇抗生素.支原體及衣 原體肺炎應(yīng)首選紅霉素.巨細(xì)胞病毒肺炎可用更昔洛偉治療. 4、對癥支持療法 保持熱量,營養(yǎng)供給,酌情輸注新鮮血,血漿或 免疫球蛋白等,以糾正貧血及提高機(jī)體的免疫功能. 新生兒濕肺一、概述新生兒濕肺亦稱暫時性呼吸增快,系由于肺液吸收延遲而使其暫時積 留于肺間質(zhì),葉間胸膜和肺泡等處,為自限性疾病. 二、診斷要點 1、多見于足月兒,過期產(chǎn)兒,剖宮產(chǎn)兒,窒息及產(chǎn)婦有妊娠高血壓的新生兒. 2、生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸急

10、促,但吃奶好,哭聲響亮及反應(yīng)佳,重者也伴有發(fā)紺和呼氣性呻吟,甚至發(fā)生呼吸暫停. 3、體征 呼吸頻率增快(60 次/分) ;可有不同程度的鼻扇,三 凹征,重者可有發(fā)紺;兩肺呼吸音減弱,有時可聞及細(xì)濕啰音. 4、X 線表現(xiàn) 肺野內(nèi)可見斑片狀,面紗樣或云霧狀密度增高影,有 時可見葉間胸膜積液,也可伴有肺氣腫改變. 三、鑒別診斷1、新生兒呼吸窘迫綜合癥. 2、 B 組鏈球菌肺炎. 3、羊水吸入性肺炎. 四、治療要點 1、輕者無需特殊處理,注意保溫,動態(tài)觀察血氣變化. 2、氧療3、少數(shù)重者有機(jī)械通氣指征者,應(yīng)盡早呼吸機(jī)治療. 新生兒敗血癥一、概述新生兒敗血癥是指病原體侵入血液循環(huán), 并在其中生長繁殖及產(chǎn)

11、生毒素,從而引發(fā)全身感染,最終出現(xiàn)全身中毒癥狀,部分可合并化膿性腦膜炎. 二、診斷要點 1、發(fā)病特點 生后 7 天內(nèi)發(fā)病者,常與產(chǎn)前或產(chǎn)時感染有關(guān),以大 腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌感染為主.出生 7 天后發(fā)病者,多以葡 萄球菌及條件致病感染為主. 2、臨床表現(xiàn) 早期癥狀,體征均不典型.多表現(xiàn)為反應(yīng)差,嗜睡, 發(fā)熱或體溫不升,體重不增等.若出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑本病:黃疸程度重,持續(xù)長或退而復(fù)現(xiàn),有時可是敗血癥的唯一表現(xiàn); 不同程度的肝脾腫大; 出血傾向; 休克; 其他:硬腫,腹脹,中毒性腸麻痹等,呼吸暫停.合并肺炎,腦 膜炎及壞死性小腸結(jié)腸炎等. 3、輔助檢查外周血象:白細(xì)胞總數(shù)增加(20109/

12、L)或減少(5109/L) , 桿狀核細(xì)胞增多,可見中毒顆?；蚩张?血小板減少(25.65mol/L 確 (1.5mg/dl)者,應(yīng)考慮為敗血癥或?qū)m內(nèi)感染引起的新生兒肝炎,應(yīng) 查肝功,GPT 和 HbsAg,并做病毒學(xué)方面的檢查. 5、嚴(yán)重阻塞性黃疸應(yīng)考慮膽道閉鎖,膽汁淤積綜合征,1 抗胰蛋白酶缺乏癥,可行 MRCP 或核素膽道系統(tǒng)顯像; 6、長期間接膽紅素升高應(yīng)考慮母乳性黃疸,半乳糖血癥,先天性甲狀腺功能低下及其它少見的先天膽紅素代謝異常,應(yīng)分別請兒外,遺傳代謝或內(nèi)分泌醫(yī)師會診確定. 四、治療要點1、早產(chǎn)兒由于血漿蛋白量低,易產(chǎn)生酸中毒,血腦屏障通透性高, 在較低水平的血膽素濃度,便可產(chǎn)生核

13、黃疸. 2、任何原因引起的間接膽紅素升高,達(dá)以下水平時可行光療. 不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)血清總膽紅素水平umol/L(mg/dl)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療24h103（6）154（9）205（12）257（15）48h154（9）205（12）291（17）342（19）72h205（12）257（15）342（20）428（25）72257（15）291（17）376（22）428（25）備注：括號內(nèi)的數(shù)值單位為mg/dl，1mg/dl=17.1umol/L。不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（總膽紅素界值，umol/L）出生24小時48小時72小時光療換血光療換血光療換血28周/68mol/(4mg/dl) ,并且血清谷丙轉(zhuǎn)胺 酶和堿性磷酸酶增高時,光療可使皮膚呈青銅色即青銅癥,應(yīng)停 光療,青銅癥可自行消退. 4、光療同時,采取以下治療措施: 1）堿化血液,使血 pH 略偏于堿性,可給 5%碳酸氫鈉 35ml/kg.次, 或根據(jù)血氣結(jié)果給藥. 2）補(bǔ)充白蛋白 1g/kg,連用 23 次,或輸血漿每次 1020ml/kg,以增 加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié),減少核黃疸的發(fā)生. 5、間膽增高,消退緩慢