1、附件1：工程建設(shè)項目招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格動態(tài)考核申請表申 報 企 業(yè)： （公章）填 報 日 期： 年 月 日填 表 須 知 一、本表一律用計算機(jī)打印，不得涂改。二、本表用于工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格動態(tài)考核申請。三、申請人要如實逐項填報有關(guān)情況，如有弄虛作假者按有關(guān)規(guī)定予以處罰。四、本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)在表二填寫承擔(dān)過的主要工程招標(biāo)代理項目。六、表六和表七中的技術(shù)經(jīng)濟(jì)人員名單，按工程、經(jīng)濟(jì)系列依序填寫，同系列人員按高、中級順序填寫。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十欄目不足者可另附頁。八、兼營工程招標(biāo)代理業(yè)務(wù)的單位，在表中只填寫從事

2、工程招標(biāo)代理工作的人員及機(jī)構(gòu)的基本情況。九、乙級、暫定級申請表填寫要求，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府建設(shè)主管部門依法制定。一、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)成立時間年月營業(yè)執(zhí)照注冊號現(xiàn)等級及取得時間開戶銀行及賬號銀行注冊資金萬元詳細(xì)地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵編法定代表人是否本單位專職人員是否學(xué)歷電話技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù) 責(zé) 人是否本單位專職人員是否職稱和執(zhí)業(yè)注冊資格從事工程管理年 限年具有中級以上職稱專職人員 人，其中具有3年代理資格以上的人數(shù) 人工程建設(shè)類執(zhí)業(yè)注冊資格人員 人，其中具有注冊造價工程師執(zhí)業(yè)資格人員 人營業(yè)

3、范圍主營：（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）兼營：（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）資金及經(jīng)營 情 況資產(chǎn)總額： 萬元資本金： 萬元流動資金： 萬元所有者權(quán)益： 萬元法人資本金：萬元所得稅： 萬元負(fù)債總額： 萬元個人資本金： 萬元凈利潤： 萬元 資產(chǎn)負(fù)債率： 營業(yè)盈余： 萬元資本收益率： 現(xiàn)資質(zhì)等 級證書編號此次申請級別新 申 請 升 級延續(xù)核定 重組核定本 年 度代理經(jīng)營情 況本年度代理招標(biāo)的工程累 萬元計中標(biāo)金額： 二、2010年承擔(dān)過的主要代理項目序號工 程名 稱委托單位招標(biāo)代理內(nèi)容及代理起始日期招標(biāo)代理工程中標(biāo)金額（萬元）中標(biāo)通知書編號及發(fā)出時 間委托單位聯(lián)系人和電話評價意見1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6

4、年月日7年月日8年月日9年月日10年月日11年月日12年月日13年月日填表說明：1、“工程名稱”一欄與中標(biāo)通知書中工程名稱一致；2、“委托單位”一欄與委托合同中委托單位的公章一致；3、“招標(biāo)代理內(nèi)容及代理起始日期”一欄與委托合同中載明的內(nèi)容一致，起始日期指代理委托合同簽訂時間；4、“招標(biāo)代理中標(biāo)金額”和“中標(biāo)通知書編號”與中標(biāo)通知書中載明的內(nèi)容一致；5、“委托單位聯(lián)系人和電話”和“評價意見”一欄與業(yè)主評價意見中載明的內(nèi)容一致；6、附件材料中每項業(yè)績的證明材料排放順序同本表。三、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)法定代表人簡況姓名性別出生年月年月日照片職務(wù)職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)年月畢業(yè)于學(xué)校專業(yè)工程管理資歷年

5、傳真區(qū)號及電話手機(jī)工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)身份證復(fù)印件本人簽字：年月日四、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月年月日照片職務(wù)職稱及注冊資格文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)年月畢業(yè)于學(xué)校專業(yè)工程管理資歷 年傳真區(qū)號及電話手機(jī)工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)身份證復(fù)印件本人簽字： 年月日28五、工程招標(biāo)代理

6、機(jī)構(gòu)工程建設(shè)類執(zhí)業(yè)注冊資格人員名單序號姓名學(xué)歷職稱及專業(yè)是否離退休身份證號 碼執(zhí)業(yè)注冊證書類別及等級執(zhí)業(yè)注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）從事招標(biāo)代理業(yè)務(wù)年限1234567891011121314151617填表說明：1、按技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人、注冊造價工程師工程、其他工程建設(shè)類注冊人員的順序依次填寫；2、附件資料中注冊專職人員的證明材料的排放順序同本表。六、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)中級以上專業(yè)技術(shù)職稱專職人員名單序號姓名學(xué)歷是否離退 休身份證號碼職稱職稱專業(yè)從事招標(biāo)代理業(yè)務(wù)年限123456789101112131415161718填表說明：1、已在表五填寫過的專職人員不用填此表；2、附件資料中專職人員的證明材料的排放順序同本表。七、技術(shù)經(jīng)濟(jì)專家?guī)煨蛱栃彰ぷ鲉挝宦毞Q或執(zhí)業(yè)注冊資格證書號專業(yè)及突出業(yè)績聯(lián)系電話是否退休1證書號：是或否2證書號：是或否3證書號：是或否4證書號：是或否5證書號：是或否6證書號：是或否7證書號：是或否8證書號：是或否9證書號：是或否10證書號：是或否11證書號：是或否12證書號：是或否13證書號：是或否14證書號：是或否15證書號：是或否16證書號：是或否17證書號：是或否18證書號：是或否八、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能結(jié)構(gòu)情況（用框圖表示）九、申請結(jié)論情況初審意見 負(fù)責(zé)人簽