1、慢性阻塞性肺疾病與肺癌,慢性阻塞性肺疾病（COPD）定義,COPD是一種可防可治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應增加。急性加重和伴隨共存疾?。–O-morbidity）影響整體疾病的嚴重程度。 心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和憂郁、肺癌、感染、代謝綜合征、糖尿病等 （GOLD 2011修訂版）,COPD和共存疾?。–O-morbidity）,COPD與其他疾病共存 發(fā)病機制重疊 對病情和進展相互影響 綜合評估和治療 按相關(guān)疾病診治指南同時進行處理,COPD伴隨肺癌,COPD患者肺癌發(fā)病增多（5-6倍） 輕度COPD患者10年內(nèi)

2、發(fā)生肺癌較吸煙而肺功能正常者高3倍； 重度COPD患者10年內(nèi)發(fā)生肺癌較吸煙而肺功能正常者高10倍。 初診肺癌患者，共存COPD（40%-80%），與氣流受限密切相關(guān) COPD伴隨肺癌預后差，肺癌為COPD常見死因 肺癌病死率 伴COPD 63% vs 不伴COPD 45% 肺癌5年生存率 伴COPD 38% vs 不伴COPD 54% COPD是肺癌發(fā)病獨立危險因素,COPD伴隨肺癌,COPD伴隨肺癌,Hypothesized mechanisms of ass ociation between chronic obstructive pulmonary disease(COPD）and l

3、ung cancer,COPD-肺癌發(fā)病機制,COPD、肺癌發(fā)病危險因素和發(fā)病機制重疊 遺傳因素（基因）與環(huán)境因素（慢性炎癥反應）相互作用 COPD與肺癌共存共同致病因子、炎癥細胞和介質(zhì)高度融合網(wǎng)絡(luò) COPD導致肺癌發(fā)生毒素損傷肺泡上皮、血管內(nèi)皮細胞、異常增生和修復，體細胞突變,COPD-肺癌發(fā)病異同,吸煙引發(fā)COPD和/或肺癌，或不發(fā)病 香煙煙霧顆粒含高濃度氧化劑和自由基（ROS） 局部抗氧化和代謝酶滅活多種潛在毒性物質(zhì)，抑制ROS產(chǎn)生 NF-KB及炎癥相關(guān)基因轉(zhuǎn)活化影響COPD或肺癌發(fā)病 COPD-免疫反應增強，炎癥反應持續(xù)，基質(zhì)降解，凋亡過度，血管丟失，組織修復不全 肺癌DNA損傷發(fā)展，

4、基因不穩(wěn)定，同源細胞擴增，優(yōu)勢生長，血管新生。,COPD-肺癌,UNIQUE BIOLOGICAL FEATURES OF LUNG CANCER AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,共存疾病的意義（COPD-肺癌）,診斷 臨床表現(xiàn)重疊，混淆（癥狀學，影像學） 全面檢查和評估（相互影響） 治療 治療共存疾?。ㄏ嚓P(guān)診治指南） 共存疾病對治療措施的影響 前瞻 高危人群低劑量胸部CT篩查 預防性藥物的可行性,臨床診斷與治療流程,臨床診斷與治療流程（門診擬診腫癌患者）,高危因素 吸煙史（吸煙指數(shù)400支/年），高危職業(yè)接觸史 年齡45歲，肺癌家族史（CO

5、PD） 臨床表現(xiàn) 早期無明顯癥狀，刺激性干咳，痰中帶血，胸痛，發(fā)熱，氣促 肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移癥狀 COPD與肺癌癥狀混淆，重疊（咳嗽，咯血，氣促，肺炎）,臨床診斷與治療流程（影像學檢查）,胸部X線檢查，胸部CT檢查（診斷，定位，引導穿刺活檢） X線胸片及數(shù)字化胸片（CR,DR） 初診基本檢查方法 病灶較小，密度較低，部位隱蔽者易漏診 胸部CT檢查 臨床疑肺癌而X線胸片陰性，胸片疑惡性病灶 早期發(fā)現(xiàn)微小肺癌病灶 臨床分期和計劃治療,臨床診斷與治療流程（細胞和組織病理學檢查）,痰液脫落細胞學檢查：簡便，無創(chuàng)，提供細胞學診斷 纖維支氣管鏡檢查 肉眼觀察，灌洗液（BALF）檢查，刷檢，活檢 超聲內(nèi)

6、窺鏡淋巴結(jié)穿刺活檢（EBUS-TBNA） 經(jīng)胸壁肺內(nèi)穿刺針吸活檢（TTNA） 指征（常規(guī)方法不能確診，肺周圍病灶） 禁忌（出血素質(zhì)，疑血管病變，嚴重心肺功能不全，肺高壓，鄰近肺門部血管區(qū)或肺大皰，氣腫） 胸腔鏡檢查 指征（經(jīng)內(nèi)窺鏡或肺穿刺未能確診；需較多肺組織病理分型/基因檢測） 禁忌（出血素質(zhì)，嚴重心肺功能不全等） 其他：縱隔鏡，胸腔穿刺，淋巴結(jié)活檢,組織病理學和免疫組化檢查,組織病理學 非小細胞癌（NSCLC）-鱗癌，腺癌，大細胞癌，腺鱗癌，肉瘤樣癌，類癌 小細胞癌（SCLC） 免疫組化學 肺鱗狀細胞癌（CK14,CK5/6,34BE12,P63） 肺腺癌（CK7,TFF-1） 肺神經(jīng)內(nèi)分

7、泌癌（CK18,AE1/AE3,CD56,CgA,NSE,Syn） 藥物及預后相關(guān)檢測 EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR, VEGFR,Topo2A,TS,肺癌相關(guān)標志物檢測,癌胚抗原（CEA）腺癌，大細胞癌，鱗癌 靈敏度18-55%，特異性85-97% 神經(jīng)持異性烯醇化酶（NSE）-小細胞肺癌 靈敏度55-90%，特異性85-97% 細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）肺鱗癌 靈敏度19-68%，特異性89-96% 鱗狀細胞癌抗原（SCC）-肺鱗癌,術(shù)前功能評估,可以切除以手術(shù)為主的綜合治療 手術(shù)適應證 非小細胞肺癌（NSCLC） I、II期 部分IIIa期（T3N1

8、,M0） 部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2經(jīng)新輔助治療有效） 部分IV期（單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移） 小細胞肺癌（SCLC） T1-2，NO-1,MO 臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法確定診斷,術(shù)前QoL評分,高齡，COPD患者肺功能衰減對手術(shù)創(chuàng)傷和通氣面積減小，耐受性差 肺通氣功能減退程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的比例直接相關(guān) FEV11.5L可施行肺葉切除；FEV12L可耐受一側(cè)全肺切除； FEV11.5-1L術(shù)后風險漸增；FEV11L術(shù)后并發(fā)癥風險大，F(xiàn)EV10.8L禁忌手術(shù) MVV30%預計值，術(shù)后呼吸道分泌物清除能力減退，難以維持血氧供應，禁忌手術(shù) 動脈血氣

9、分析（SaO2）(PaO2）(PaCO2）(HCO3-）綜合肺功能檢查,COPD-肺癌手術(shù)治療,COPD使部分病人難耐受手術(shù)，切除范圍受限，并發(fā)癥多，影響預后 肺癌COPD組術(shù)后并發(fā)癥率高3倍 肺癌COPD組術(shù)后肺炎發(fā)生率6.4%，肺癌組3.6% 術(shù)前呼吸道定植菌組19.9%，無定植菌組10.9% 肺癌（Ia期）-COPD組總體生存率（os）和無進展生存期（PFS）明顯降低,COPD-肺癌手術(shù)治療,COPD-肺癌手術(shù)治療,術(shù)前處理（改善肺功能，減少并發(fā)癥） 戒煙 肺康復：術(shù)前肺康復4周，改善BODE評分，改善手術(shù)條件 長效支氣管舒張劑：ICS/LABA,ICS/LAMA改善肺功能，減少并發(fā)癥

10、預防術(shù)后肺炎（POP與術(shù)前呼吸道定植菌相關(guān)）,臨床診斷治療流程,不可切除-以放、化療為主綜合治療 手術(shù)禁忌證 全身狀態(tài)無法耐受手術(shù)，心，肺，肝，腎功能不能耐受手術(shù) NSCLC-部分IIIa期 大部分IIIb期 絕大部分IV期 SCLC-分期超過T1-2,N0-1,M0,藥物治療,考慮病情，體力和重要臟器功能狀態(tài)，不良反應，生活質(zhì)量，患者意愿 PS評分2 不宜化療 0分-正?；顒?1分-癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動 2分-能耐受腫瘤癥狀，生活自理，白天臥床時間不超過50% 3分-腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理 4分-重病臥床不起 5分-死亡 白細胞2倍正

11、常上限），嚴重并發(fā)癥，感染，出血傾向，不宜化療。,藥物治療（化療）,根治性化療，姑息性化療，新輔助化療，輔助化療，局部化療 NSCLC NP（長春瑞賓，順鉑）方案 GP（吉西他濱，順鉑）方案 TC（紫杉醇，卡鉑）方案 DP（多西紫杉醇，順鉑）方案 多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，順鉑）方案 SCLC EP（足葉乙苷，順鉑）方案 CAV（環(huán)磷酰胺，阿霉素，長春新堿）方案 VIP（足葉乙苷，異環(huán)磷酰胺，美斯鈉，順鉑）方案 ICE（異環(huán)磷酰胺，美斯鈉，卡鉑，足葉乙苷）方案 IP（伊立替康，順鉑）方案 拓撲替康方案,藥物治療（NSCLC靶向治療藥物）,EGFR靶點治療 表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TK1s）吉非替尼(gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva） 表皮生長因子受體單克隆抗體(Anti-EGFR Mono-Antibody）西妥昔單抗(Cetuximab,Erbitux） 血管生成靶點治療 抗血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）抗體 貝代單抗(Bevacizumab,Avastin） VEGF受體酪氨酸激酶抑制劑 索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib） 內(nèi)皮抑素（endostatin） 重組人血管內(nèi)皮抑制素(rh-endostar） 多靶點聯(lián)合治療 索拉非尼(S