1、安寧療護(hù)評(píng)估表護(hù)理人員護(hù)計(jì)劃于療護(hù)1. 疼痛治療藥物之建議: 無(wú) 有 For cancer pain: Acetaminophen NSAID Tramadol Demerol Codeine Morphine Adjuvant 其他_For breakthrough pain: 無(wú) 有 _預(yù)防處理便秘措施: 無(wú) 灌腸 藥物 其他 _2.協(xié)助其他癥狀處置之建議： 藥物治療：如_緩解性化療 緩解性放療 療護(hù)處置： 噴霧處置 水腫按摩 腹部按摩 傷口換藥 其他 療護(hù)指導(dǎo)： 飲食指導(dǎo) 復(fù)健指導(dǎo) 其他指導(dǎo) 舒適護(hù)理： 移位 翻身擺位 床上擦澡 穿上洗頭 美足護(hù)理 放松療法 皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

2、 其他 _3.心理社會(huì)問(wèn)題照護(hù)：病人：支持與傾聽(tīng) 轉(zhuǎn)介 提供適當(dāng)處置_ 家屬：支持與傾聽(tīng) 轉(zhuǎn)介 提供適當(dāng)處置_ 4. 靈性宗教需求照護(hù)：病人：生命回顧 生命意義的討論 人際關(guān)系的修復(fù)連結(jié) 宗教信仰的加深 宗教儀式實(shí)行 后事交代 協(xié)助心愿達(dá)成 轉(zhuǎn)介 其他_ 家屬：生命回顧 生命意義的討論 人際關(guān)系的修復(fù)連結(jié) 宗教信仰的加深 宗教儀式實(shí)行 后事交代 協(xié)助心愿達(dá)成 轉(zhuǎn)介 其他_ 5. 協(xié)助病人認(rèn)知：病人： 診斷 病情與預(yù)后 DNR簽署_ 家屬： 診斷 病情與預(yù)后 DNR簽署_ 6.協(xié)助療護(hù)模式?jīng)Q策：管路放置取舍（Endotracheal tube NG tube Foley Chesttube/pi

3、gtailPEG/Gastrostomy/Jejunostomy Tracheostomy other_ ）營(yíng)養(yǎng)水分取舍：（TPN IV fluid blood transfusion other_ ）藥物取舍：（antibiotics sedatives opioids steroids other_ ）檢查取舍：（影像檢查 血液檢查 病理切片 其他_ ）死亡準(zhǔn)備：（瀕死癥狀評(píng)估與護(hù)理 遺體護(hù)理 臨終照顧場(chǎng)所_其他_ ）出院準(zhǔn)備：（本院安寧住院 本院安寧居家 本院一般居家 他院安寧住院 他院一般居家 其他_ ） 安寧共同照護(hù)表姓名： 男女病歷號(hào)： 年齡：床號(hào)： 身份：自費(fèi) 保健照顧日期年 月

4、 日照顧時(shí)間自：至：?jiǎn)栴}癥狀評(píng)估主要癥狀：病人ECOG： 分（請(qǐng)輸入0-4分）.疼痛強(qiáng)度 分，（請(qǐng)輸入0-10分，如無(wú)法評(píng)估請(qǐng)?zhí)畲稹?9”）For cancer pain:acetaminophen NSAID tramadol demerolcodeinemorphineadjuvant 其他_Forbreakth pain：無(wú)有_B.便秘：最嚴(yán)重_ 分左列癥狀請(qǐng)以評(píng)估是病人的實(shí)際情況給予平值（0-4分；無(wú)法評(píng)估 C.呼吸困難：最嚴(yán)重_分 請(qǐng)?zhí)畲稹?9”）D.惡心嘔吐：最嚴(yán)重_分 0分：無(wú)癥狀 1分：輕微、偶爾發(fā)生，尚未造成居家困擾E.瞻望躁動(dòng)：最嚴(yán)重_分 2分：中度，易造成居家困擾，或因而限制了病人部分活動(dòng) 3分：嚴(yán)重，時(shí)常發(fā)生，限制日常活動(dòng)或明顯影響其注意力 4分:很嚴(yán)重，持續(xù)不斷，讓居家無(wú)法忍受2.其他癥狀：意識(shí)不清虛弱疲乏食欲不振輕度潰瘍腹瀉腹脹腹水腸梗阻打嗝咳嗽上腔靜脈壓迫癥狀群水腫血尿貧血貧血皮膚癢大小便失禁尿意滯留里急后重腫瘤潰瘍傷口出血眩暈吞咽困難脊髓壓迫壓瘡感染發(fā)燒失眠瀕死癥狀其他_3. 心理社會(huì)問(wèn)題： 病人：情緒困擾疾病認(rèn)知與適應(yīng)困難家庭互動(dòng)溝通問(wèn)題經(jīng)濟(jì)資源支持系統(tǒng)