1、糖尿病高血壓治療,糖尿病高血壓,2,糖尿病定義和診斷標準,定義：糖尿病是一組以高血糖為特征的慢性代 謝失調(diào) 1型糖尿病(胰島素絕對缺乏) 510% 2型糖尿病(胰島素相對缺乏) 9095% 診斷標準 非妊娠成年人，如符合下列條件之一即可診斷： 兩次單獨檢測中空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) 葡萄糖耐量試驗餐后2小時血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 任何一次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，同時伴有糖尿病癥狀,糖尿病高血壓,3,糖尿病高血壓流行病學,歐美糖尿病人高血壓患病率3080% 患病率比非糖尿病人群高24倍(中國、日本) 美國糖尿病高血壓人數(shù)110

2、0萬 中國糖尿病高血壓人數(shù) ？ 3000萬糖尿病 9000萬高血壓,糖尿病高血壓,4,糖尿病高血壓發(fā)病機理,糖尿病腎病 交感神經(jīng)系統(tǒng)及兒茶酚胺水平 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及激肽 高胰島素血癥/胰島素抵抗 鈉水潴留 高血糖 肥胖 內(nèi)皮細胞功能障礙 血粘度、血小板聚集、血管彈性減退,糖尿病高血壓,5,糖尿病高血壓類型,糖尿病不伴腎病高血壓 糖尿病伴腎病高血壓 微量蛋白尿 1型 4050% 早期 300mg/d,糖尿病高血壓,6,糖尿病高血壓類型,胰島素抵抗綜合征(1988 Peaven)（X綜合征）高血壓、高胰島素血癥、肥胖、糖尿病或糖耐量減退、血脂異常、高尿酸血癥、PAI-1增高、tPA降

3、低 代謝性高血壓指胰島素抵抗的高血壓患者常合并多種代謝異常,糖尿病高血壓,7,糖尿病高血壓風險,嚴重并發(fā)癥終末期腎病 比僅患高血壓增加56倍 主要死因心血管事件、冠心病、中風,糖尿病高血壓,8,糖尿病高血壓 實證醫(yī)學,UKPDS 英國糖尿病前瞻性研究 1998United Kingdom Prospective Diabetes Study HOPE 心臟事件預防評價 2000Heart Outcomes prevention Evaluation FACET 福辛普利-氨氯地平心臟事件試驗 1998Fosinopril Amlodipine Cardiac Event Trial CAPPP

4、 卡托普利預防研究 1994Captopril Prevention Project,糖尿病高血壓,9,糖尿病高血壓 降壓目標,JNC VI ( 美國高血壓檢測、評估和治療聯(lián)合委員會第6次報告 1997年） 推薦 開始降壓：130/85mmHg 目標血壓：1.0克/天的降壓目標：125/75mmHg,糖尿病高血壓,10,糖尿病高血壓 降壓目標,N=1501,結論：血壓控制最低的糖尿病個體心血管事件發(fā)生率最少,糖尿病高血壓,11,糖尿病高血壓 降壓目標,結論：2型糖尿病患者嚴格控制血壓比嚴格控制血糖可更顯 著減少心血管事件的危險性,糖尿病高血壓,12,糖尿病高血壓 降壓目標,糖尿病高血壓,13,

5、Diuretic 利尿劑,小劑量噻嗪類12.5mg/d 增強ACEI、ARB療效 多代謝綜合癥 不良作用,糖尿病高血壓,14,-Blocker -阻滯劑,降低心血管事件和死亡率 多代謝綜合征的不良作用 已證實降低糖尿病心血管事件 /阻滯劑不影響代謝，減少心血管事件 卡維地絡 康可 倍他樂克 心得安 平均心率84次/分，-阻滯劑降壓作用增加,糖尿病高血壓,15,-Blocker -阻滯劑,有效降壓 改善糖尿病代謝異常 不減少蛋白尿和心血管事件 達到目標血壓的輔助用藥，無心腎保護 體位性低血壓,糖尿病高血壓,16,ARB 血管緊張素受體拮抗劑,耐受性最佳 和ACEI相似益處 腎臟保護作用（ELIT

6、E） 糖尿病高血壓腎病的臨床試驗 RENNAL 糖尿病腎病 Losartan ABCD2 糖尿病 Valsartan PRIME 糖尿病腎病 Irbesartan,糖尿病高血壓,17,CCB 鈣阻滯劑,腎臟保護作用和其它有益作用尚有爭議 Syst-Eur CCB明顯減少心血管事件 （43%合用ACEI） ABCD、FACET CCB不能明顯減少心血管事件 FACET、HOT 兩種藥物合用可最大程度降低死亡,糖尿病高血壓,18,ACEI 轉化酶抑制劑,WHO JNC VI ADA 推薦首選 咳嗽發(fā)生率？ 腎功能減退臨床對策 ？ 雙通道排泄、減量、腎功能監(jiān)測手段,糖尿病高血壓,19,糖尿病高血壓腎

7、保護 劑量-療效,ACEI呈劑量依賴性療效 升高的肌酐清除率趨向正常 微量白蛋白尿減少 開搏通 賴諾普利 雷米普利 蒙諾 最佳劑量？ 額外的益處？,糖尿病高血壓,20,ACEI 短期和長期效應,最初四個月內(nèi)，腎功能有限下降 隨訪3年或更長，腎功能下降速度減慢 血壓降至130/80mmHg以下者，長期隨訪腎功能下降速度更慢 治療早期一過性肌酐水平波動不是停用ACEI的指征,糖尿病高血壓,21,糖尿病高血壓治療推薦(STEP ONE),130/85mmHg Scr1.8mg/dl,130/85mmHg Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪利尿劑,ACEI/髓袢利尿劑,血壓未達目標值 130/80mmHg,加用長效CCB中等劑量,若血壓控制滿意，轉為固定劑量 ACEI/利尿劑或ACEI/CCB,American Journal of Kidney Diseases 2000,糖尿病高血壓,22,糖尿病高血壓治療推薦(STE