1、疾控中心 2018.05,老年人健康管理服務(wù),1,一、第三版規(guī)范要點(diǎn) 二、體檢表填寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 三、2017年省考核評(píng)估要求及問(wèn)題反饋,主要內(nèi)容,2,第三版規(guī)范要點(diǎn),服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民； 服務(wù)內(nèi)容：每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)； 服務(wù)流程：健康體檢、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)（告知體檢結(jié)果）； 服務(wù)要求：設(shè)備和人員、信息系統(tǒng)更新與質(zhì)控、宣傳動(dòng)員,3,服務(wù)流程,健康體檢 健康評(píng)估 健康指導(dǎo),4,工作指標(biāo),老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100 注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康

2、體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫(xiě)完整,5,老年人健康體檢,1.問(wèn)診：癥狀、健康狀態(tài)自評(píng)、生活自理能力、生活方式、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、治療及目前用藥、免疫接種情況 -健康風(fēng)險(xiǎn) 功能 心理 疾病既往史狀況信息 2.體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、雙側(cè)血壓 身高、體重 腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷； -軀體情況信息 3.輔助檢查6+2：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂4項(xiàng)、肝功3項(xiàng)、腎功2項(xiàng)、心電圖、 腹部B超（肝膽脾胰） -器官功能 形態(tài) 健康風(fēng)險(xiǎn)信息 4.健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)：告知體檢結(jié)果并給予針對(duì)性指導(dǎo)和建議,6,老年人體檢體檢表中不帶*

3、的均為必做項(xiàng)目，帶*的有10項(xiàng)必做：,1.老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估* 2.老年人生活自理能力自我評(píng)估*（附評(píng)估表和總得分） 3.血常規(guī)* 4.尿常規(guī)* 5.空腹血糖* 6.血脂*（總膽固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白膽固醇、 血清高密度脂蛋白膽固醇） 7.肝功能*（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素） 8.腎功能*（血清肌酐、血尿素） 9.心電圖* 10.腹部B超*（肝膽脾胰4臟器）,7,一、第三版規(guī)范要點(diǎn) 二、體檢表填寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 三、2017年省考核評(píng)估要求及問(wèn)題反饋,主要內(nèi)容,8,癥狀勿默認(rèn)填“無(wú)癥狀” 4類(lèi)重點(diǎn)人群的年度體檢，血壓必須測(cè)量雙側(cè)血壓 要有老年人自理能力評(píng)估表 老年人認(rèn)知

4、功能、老年人情感狀態(tài)為推薦項(xiàng)目，該*號(hào)目前未要求打開(kāi)，盡管在填表說(shuō)明中有具體做法，這兩項(xiàng)不需要填寫(xiě)。需要做這兩項(xiàng)篩查時(shí)，將有正式文件通知,9,老年人生活自理能力評(píng)估表 根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估 將各方面判斷評(píng)分匯總填入體檢表 03分者為可自理； 48分者為輕度依賴(lài)； 918分者為中度依賴(lài)； 19分者為不能自理。 建議：在表頭自行添加評(píng)估時(shí)間、姓名、編號(hào)。,附件:老年人生活自理能力評(píng)估表,10,請(qǐng)勿系統(tǒng)默認(rèn)填寫(xiě) 鍛煉頻率的填寫(xiě)及相應(yīng)的健康指導(dǎo)建議 在詢(xún)問(wèn)時(shí)若回答“不吸煙”“不喝酒”，一定要追問(wèn)“以前是否吸煙/喝酒”，避免將“已戒煙/酒”的人勾選為“從不吸煙/飲酒”的人,11,“體育鍛煉”，指主

5、動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。如一務(wù)農(nóng)者，8小時(shí)在地里干活，不能認(rèn)為是體育鍛煉 鍛煉頻率： 若老年人每天都鍛煉，但周末兒女回家團(tuán)聚，老人忙著買(mǎi)菜做飯而未鍛煉身體。遇到這種情況，仍勾選“每天”鍛煉，“每天”的含義其實(shí)指“57天/周”； 若勾選“每周一次以上”“偶爾”“不鍛煉”，則一定在“危險(xiǎn)因素控制”中要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍛煉。 “堅(jiān)持鍛煉時(shí)間”目前概念較含糊?！皥?jiān)持鍛煉時(shí)間”的計(jì)量單位為“年”。 一種說(shuō)法為“自從主動(dòng)鍛煉開(kāi)始到目前，堅(jiān)持鍛煉了多少年”； 另一種說(shuō)法為，健康體檢表針對(duì)的是一年內(nèi)的情況，“堅(jiān)持鍛煉時(shí)間”指的是這一年中堅(jiān)持鍛煉了多長(zhǎng)時(shí)間，可以用 來(lái)表示。目前無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法,12,請(qǐng)勿系

6、統(tǒng)默認(rèn)填寫(xiě) 鍛煉頻率的填寫(xiě)及相應(yīng)的健康指導(dǎo)建議 在詢(xún)問(wèn)時(shí)若回答“不吸煙”“不喝酒”，一定要追問(wèn)“以前是否吸煙/喝酒”，避免將“已戒煙/酒”的人勾選為“從不吸煙/飲酒”的人,13,“吸煙情況”和“飲酒情況” “已戒煙”和“已戒酒”者填寫(xiě)戒煙/戒酒前相關(guān)情況 “日吸煙量”：根據(jù)自報(bào)的吸煙種類(lèi)及對(duì)應(yīng)量估計(jì)個(gè)體每日吸煙量（支），按以下原則換算：1g煙草等價(jià)于1支香煙，1支雪茄等價(jià)于2支香煙 種類(lèi)包括：過(guò)濾嘴香煙、無(wú)濾嘴香煙量、雪茄、手卷煙/旱煙量、煙斗/水煙量等 “飲酒頻率”：“偶爾”指每周飲酒次數(shù)不足3次，沒(méi)有形成飲酒習(xí)慣；“經(jīng)?！敝该恐茱嬀浦辽?次，已形成飲酒習(xí)慣 “日飲酒量”折合成白酒量：啤酒/

7、10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量 “偶爾”“經(jīng)?！钡摹叭诊嬀屏俊钡挠?jì)算公式為：飲酒量（兩）/飲酒次數(shù)或天數(shù) 。例如，某人一周內(nèi)喝酒3次，共喝了50兩，則“日飲酒量”為50/3=17兩，而不是50/7=7兩,14,臟器功能的檢查事實(shí)上起到初篩功能 視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值（五分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。 聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么名字”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。若一個(gè)耳朵能聽(tīng)見(jiàn)，另一個(gè)耳朵聽(tīng)不見(jiàn)，勾選“2” 運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子

8、上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。若老年人僅為上樓梯較費(fèi)勁，或者是老年性關(guān)節(jié)炎，沒(méi)有到“無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作”的程度，此時(shí)均勾選“2”,15,“查體”為內(nèi)科物理檢查，原則是必須做、必須填寫(xiě) 足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查,16,尿常規(guī)中可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位 肝功能、腎功能、心電圖、B超等檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果 血脂4項(xiàng) B超驗(yàn)單中必須寫(xiě)明檢查部位,17,現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫(xiě)在個(gè)人基本信息表既

9、往史一欄 住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份應(yīng)寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng) 若本人或家屬未記錄病案號(hào)，則在病案號(hào)處填寫(xiě)“不詳”,18,主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，是回顧一年內(nèi)的服用最長(zhǎng)時(shí)間的主要用藥，不是指“現(xiàn)用藥”，也不是指“醫(yī)囑藥”，是對(duì)既往服藥情況的描述，是過(guò)去式的主要用藥，與慢性病患者隨訪表中的“用藥情況”內(nèi)涵不同 西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑 用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：

10、每日三次，每次5mg等 用藥時(shí)間：長(zhǎng)期服用某藥填“1年” 服藥依從性：患者服用藥品種類(lèi)及其用法、用量是否按照醫(yī)囑為據(jù)判斷，與隨訪表的內(nèi)涵相同 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史，指的是最近1年二類(lèi)疫苗接種情況,19,20,“健康評(píng)價(jià)” 健康評(píng)價(jià)：無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，填寫(xiě)具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活自理能力，情感篩查等身體和心理的異常情況,21,“健康評(píng)價(jià)” 疾病評(píng)價(jià) 新發(fā)疾?。簭纳洗谓n或體檢到本次體檢，發(fā)現(xiàn)明確診斷的新發(fā)疾病，并與“現(xiàn)存主要健康問(wèn)題”和個(gè)人基本信息表中的“既往史” 描述一致 原有疾病控制不佳：如血壓/血糖控制不滿(mǎn)意、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有

11、并發(fā)癥加重等，并與同時(shí)進(jìn)行隨訪所填寫(xiě)的隨訪表內(nèi)容一致,22,“健康評(píng)價(jià)” 體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果 生活自理能力：輕度、中度依賴(lài)或不能自理 情感篩查異常結(jié)果（選做） 體格檢查異常結(jié)果：如血壓高、超重/肥胖、中心性肥胖、查體異常等 輔助檢查：有臨床意義的異常結(jié)果 與基本公衛(wèi)有關(guān)的異常指標(biāo)都要評(píng)價(jià)，如高糖尿及其并發(fā)癥、血脂、肝腎功等 填寫(xiě)異常情況：如輔助檢查結(jié)果異?？商顚?xiě)具體檢查項(xiàng)目“偏高”、“偏低”、“異?！钡?異常結(jié)果需告知本人，必要時(shí)與臨床醫(yī)生溝通確定,23,“健康評(píng)價(jià)”3個(gè)疑問(wèn)舉例 對(duì)體檢中血壓測(cè)量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評(píng)價(jià)？ 如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫(xiě)“血壓高”，建議非同日復(fù)查

12、，進(jìn)一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿(mǎn)意，需要評(píng)價(jià)，建議填寫(xiě)“高血壓、血壓偏高/控制不滿(mǎn)意” 假設(shè)高血壓患者一年內(nèi)血壓都控制良好，按照填表說(shuō)明健康評(píng)價(jià)應(yīng)該勾選體檢無(wú)異常。但是過(guò)去強(qiáng)調(diào)只要是高血壓就選有異常，不知如何理解？ 根據(jù)第三版規(guī)范，健康評(píng)價(jià)無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病 原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展。如果高血壓患者血壓控制良好，健康評(píng)價(jià)為無(wú)異常 患者體檢時(shí)血壓正常，但當(dāng)年的隨訪曾經(jīng)出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，這種情況要不要寫(xiě)上高血壓？ 健康評(píng)價(jià)是通過(guò)體檢時(shí)詢(xún)問(wèn)、檢查做出的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)依據(jù)來(lái)源就是本次體檢結(jié)果，不包括對(duì)上一年度內(nèi)管理過(guò)程中的血壓監(jiān)測(cè)情況?；颊咭?/p>

13、經(jīng)是納入管理的高血壓患者，如果體檢血壓正常，不評(píng)價(jià)異常只是表示體檢時(shí)患者控制良好。不能反映年度內(nèi)血壓情況。按要求不評(píng)價(jià)高血壓,24,“健康指導(dǎo)” “納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診”是針對(duì)體檢的疾病和發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果而言的 “納入慢性病患者健康管理” 是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。 即使慢阻肺、惡性腫瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾選“納入慢性病患者健康管理”，因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的管理規(guī)范 針對(duì)危險(xiǎn)因素的健康指導(dǎo)在“危險(xiǎn)因素控制”中 若某人未患有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙疾病，也未發(fā)現(xiàn)異常的檢查結(jié)果，則健康指導(dǎo)可以空項(xiàng)。但是老年人的健康指導(dǎo)不能空項(xiàng)

14、，因?yàn)槔夏耆诉€存在骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)、跌倒、疼痛等問(wèn)題，需要給予健康教育等健康指導(dǎo),25,“健康指導(dǎo)” 建議下情況納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診 既往在管的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者繼續(xù)納入管理 新發(fā)現(xiàn)的明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者需納入慢性病管理 體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高，應(yīng)建議復(fù)查，因未確診，不應(yīng)納入管理 體檢發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診等 例如，一位70歲的高血壓患者，在體檢中發(fā)現(xiàn)新患了冠心病，在健康評(píng)價(jià)中，需要填寫(xiě)新發(fā)現(xiàn)的疾病，即體檢有異常，冠心??；在健康指導(dǎo)中，勾選“建議轉(zhuǎn)診”，或者手寫(xiě)“治療冠心病”更確切,26,

15、“健康指導(dǎo)” 健危險(xiǎn)因素控制，主要是針對(duì)超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制建議 BMI24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”，其“目標(biāo)值”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重，不是減少X公斤，是減到XX公斤 吸煙者需指導(dǎo)“戒煙” 凡是葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食” 凡是不能每天鍛煉者（特殊情況除外），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉” 不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒” 預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況 腹型肥胖應(yīng)在“其他”項(xiàng)內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍” 70歲以上老年人可強(qiáng)調(diào)：防跌倒、防骨質(zhì)疏松、防意外傷害等,27,28,一、第三版規(guī)范要點(diǎn) 二、體檢表填寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 三、2017年省考核評(píng)估要求及問(wèn)題反饋,主要內(nèi)容,29,指標(biāo)體系,30,省考新要求和體會(huì),體檢