1、慢性鼻竇炎鼻息肉術(shù)后隨訪與處理,山東2006,圍手術(shù)期概念,狹義: 鼻竇手術(shù)前1周、手術(shù)、手術(shù)后4周； 內(nèi)容：用藥策略和局部處理。 廣義康復(fù)過程： 鼻竇手術(shù)后4周后的中長隨訪期。 內(nèi)容：用藥策略和局部處理。,完成手術(shù)僅為治療疾病的開始，術(shù)后的隨訪和綜合治療是必不可少的重要環(huán)節(jié)。 韓德民,手術(shù)前干預(yù)措施： - 抗生素 - 類固醇激素（全身及局部） - 抗組胺藥物 - 粘液促排劑 - 免疫治療 - 鼻腔清洗 - 減充血?jiǎng)?圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪綜合治療流程圖,符合手術(shù)適應(yīng)證,鼻內(nèi)鏡手術(shù)后措施： 用藥策略： - 抗生素 - 類固醇激素（全身及局部） - 粘液促排劑 - 抗組胺藥物 - 免疫治療 - 減充

2、血?jiǎng)?局部處理 - 鼻腔清洗 - 鼻腔清潔處理,手術(shù)前診斷 - 病史采集 - 鼻內(nèi)鏡檢查 - 影像學(xué)檢查-鼻竇CT掃描,鼻內(nèi)鏡手術(shù)及手術(shù)中措施： - 全身麻醉并控制性低血壓 - 術(shù)中止血藥應(yīng)用 - 術(shù)中抗生素應(yīng)用,隨訪及隨訪制度 - 術(shù)后1月每周復(fù)查1次；此后依 術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪間隔時(shí)間， 直至術(shù)腔上皮化 - 用藥策略 - 局部處理,出發(fā)點(diǎn)之一,內(nèi)鏡手術(shù)局部行為去除病變及結(jié)構(gòu)異常； 所保存的病變粘膜功能恢復(fù)有賴于有效術(shù)后治療； 術(shù)腔管理（處理）隨訪： 防止術(shù)后合并癥（嚴(yán)重者可致使手術(shù)失?。?促使術(shù)腔粘膜恢復(fù)、上皮化。 手術(shù)不能根除的因素繼續(xù)存在； 感染性炎癥； 免疫異常； 遺傳； 其它全

3、身因素。 有必要進(jìn)行藥物治療全身、局部。,出發(fā)點(diǎn)之二,有利于系統(tǒng)地觀察和治療疾??； 便于糾正手術(shù)之不足手術(shù)治療重要補(bǔ)充； 隨訪治療反饋總結(jié)經(jīng)驗(yàn)； 提高術(shù)者手術(shù)技能； 調(diào)整和改進(jìn)手術(shù)方式方法。 建立隨訪制度！,出發(fā)點(diǎn)之三,微創(chuàng)外科技術(shù)的重要組成部分； 循證醫(yī)學(xué)需要： 獲得最直接、最好和最準(zhǔn)確的證據(jù)； 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)支持； 指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 2005 世界鼻科會(huì)悉尼 Evidence Based Medicine and Nose,圍手術(shù)期管理,統(tǒng)一理念,醫(yī)生,護(hù)士,患者,Interaction,1.,2. 嚴(yán)格規(guī)章制度；,3. 責(zé)任感和責(zé)任心。,影響術(shù)后療效的因素,病人的體質(zhì)因素 醫(yī)生的手術(shù)因素 術(shù)后的

4、復(fù)查、隨訪與綜合處理,術(shù)后隨訪的內(nèi)容,建立隨訪檔案 內(nèi)鏡下的術(shù)腔處理 局部用藥 全身用藥 合并癥的處理 健康指導(dǎo),FESS術(shù)后鼻腔、鼻竇粘膜的轉(zhuǎn)歸,第一階段：術(shù)腔清潔階段 術(shù)后1-3周 第二階段: 粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段 術(shù)后26周 第三階段：上皮化階段 術(shù)后6周6月,許庚：功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則。中華耳鼻咽喉科雜志 1999；34：302 慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺經(jīng)鏡手術(shù)后綜合處理意見。中華耳鼻咽喉科雜志 2001；36：237,術(shù)腔清潔階段（手術(shù)后3周）,本階段的特征： 粘膜創(chuàng)傷性水腫、腺體分泌亢進(jìn) 術(shù)腔陳舊性淤血、大量纖維素性滲出 術(shù)腔大量干痂形成,手術(shù)后主要任務(wù)

5、局部治療,術(shù)后局部反應(yīng)： 纖維素膜和干痂形成：手術(shù)創(chuàng)面或粘膜損傷，纖維素滲出形成纖維素膜，可有大量的干血痂形成； 機(jī)體修復(fù)機(jī)制術(shù)后并發(fā)癥潛在因素。 分泌物及陳舊性血液潴留； 粘膜水腫和不良肉芽生長。 清潔術(shù)腔,手術(shù)后的早期,常規(guī)：鼻內(nèi)鏡下處理。 填塞物取出時(shí)機(jī)？ 手術(shù)后2448小時(shí)取鼻腔填塞物； 第二次處理時(shí)間通常間隔57日； 術(shù)后1月： 視術(shù)腔狀況決定隨訪處理間隔時(shí)間。,鼻腔沖洗,促進(jìn)分泌物的排出 術(shù)后沖洗可減少術(shù)腔干痂的形成 改善患者的生活質(zhì)量和鼻內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn) 等滲生理鹽水（NaCL0.9%）和高滲鹽水的沖洗（NaCL 3.5%或5%） 每日沖洗12次 術(shù)后取出填塞物的次日就可開始 持續(xù)

6、時(shí)間可根據(jù)鼻腔分泌物的多少而定,鼻腔清洗,作用： 便于鼻腔清潔，減少術(shù)腔內(nèi)結(jié)痂； 促進(jìn)分泌物的排出及粘膜炎癥、水腫的消退。 開始時(shí)間：術(shù)后鼻腔填塞物取出后的翌日； 常規(guī)：每日兩次，用0.9%生理鹽水500ml清洗后,用相應(yīng)鼻腔清洗液50ml注入鼻腔； 持續(xù)時(shí)間：根據(jù)術(shù)腔粘膜恢復(fù)情況及分泌物多少而定。,鼻內(nèi)鏡手術(shù)二周后,36周是粘膜恢復(fù)較快時(shí)期； 常見現(xiàn)象： 竇腔保留粘膜水腫、囊泡樣變； 肉芽組織過度增生； 鼻腔或中鼻道瘢痕粘連； 已開放竇口的狹窄或閉鎖。 主要治療措施： 清理術(shù)腔內(nèi)增生組織，保持已開放鼻竇的通暢引流； 合理用藥：促使粘膜上皮化。 局部類固醇激素； 粘液促排劑。,術(shù)腔粘連的處理,

7、術(shù)后2周，中鼻甲 外側(cè)愈合,剝離子將中鼻甲 推向內(nèi)側(cè),粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段 術(shù)后26周,本階段的特征： 竇腔粘膜水腫、囊泡生成 肉芽組織過度增生 術(shù)腔粘連、閉鎖 竇口狹窄或閉鎖,治療原則：清除術(shù)腔囊泡，保持竇口通暢 清理術(shù)腔內(nèi)囊泡和肉芽，注意不要破壞疏松的粘膜 保持術(shù)腔和鼻竇口的通暢、引流 合理用藥： 局部類固醇激素 粘液促排劑 術(shù)腔沖洗每日12次，保持鼻腔濕潤，清潔鼻腔，減少炎性物質(zhì)對(duì)粘膜的刺激，促進(jìn)纖毛功能恢復(fù)，減少術(shù)腔干痂形成 高滲鹽水有助于消除黏膜水腫，加快纖毛擺動(dòng)？ 抗生素？基本不用,定期復(fù)診 規(guī)范用藥,術(shù)腔囊泡的處理,皮質(zhì)類固醇應(yīng)用,鼻、鼻竇炎術(shù)后； 鼻息肉術(shù)后； 哮喘、ASA三聯(lián)癥、

8、術(shù)前查有明顯變態(tài)反應(yīng)因素者： 作用： 抗炎、減輕術(shù)腔水腫、防止或延緩鼻息肉復(fù)發(fā)； 補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷后內(nèi)源激素水平相對(duì)不足。,局部皮質(zhì)類固醇作用機(jī)制,抑制免疫反應(yīng)各個(gè)階段： 抑制速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)； 減少鼻粘膜嗜酸性細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞數(shù)目； 穩(wěn)定鼻粘膜上皮和血管內(nèi)皮屏障； 降低刺激受體敏感性； 減輕炎癥性鼻粘膜的水腫和血管擴(kuò)張； 降低腺體對(duì)膽堿能受體的敏感性。,術(shù)前應(yīng)用鼻內(nèi)類固醇激素必要性,減輕黏膜充血水腫，有效的防止手術(shù)中出血； 黏膜炎癥的緩解利于手術(shù)中對(duì)病變黏膜取舍的判定，有利于提高手術(shù)質(zhì)量； 使用時(shí)間?天根據(jù) 術(shù)腔上皮化？ 癥狀緩解？,術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)類固醇激素必要性,對(duì)抗粘膜炎癥，控制和減輕黏膜

9、水腫； 控制囊泡生長和息肉再生； 控制病理性分泌； 使用時(shí)間為3-6個(gè)月，甚至更長。,鼻內(nèi)類固醇用藥的優(yōu)勢(shì),鼻內(nèi)類固醇激素最大優(yōu)點(diǎn)： 發(fā)揮類固醇激素強(qiáng)大抗炎、抗水腫效能； 避免全身長期使用類固醇激素對(duì)HPA軸功能影響。,用 法,局部應(yīng)用： 手術(shù)后術(shù)腔粘膜近愈合時(shí)開始應(yīng)用噴鼻激素； 通常在手術(shù)后一周開始應(yīng)用。 全身應(yīng)用： 短期突擊療法： 強(qiáng)的松 0.5-1mg/Kg/D，10-14天； 晨起空腹頓服，無須減量停藥； 與局部噴霧劑配合應(yīng)用。 維持療法：5-10mg/D1月。 警惕長期應(yīng)用產(chǎn)生全身副作用。,瑞士專家: 推薦為強(qiáng)的松30mg/d3周，每隔一周每日劑量減少10mg。 顧之燕教授:手術(shù)前、

10、后應(yīng)用一段時(shí)間（一般是數(shù)周），推薦強(qiáng)的松，4060 mg口服，每天1次，57天后逐漸減量。圍手術(shù)期應(yīng)用靜脈點(diǎn)滴地塞米松10 mg，每天1次 周兵教授： 短期突擊療法：強(qiáng)的松 0.51mg/Kg/D, 晨起空腹頓服 1014 D 維持療法：510mg/D 許庚教授： 地塞米松 2.25mg/D qd 清晨頓服 10D 地塞米松 10mg/D 靜滴 3 D(術(shù)前) 3-5D (術(shù)后),專家意見,全身使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng),吸煙、糖尿病、青光眼、胃潰瘍、心臟功能不全、高血壓、精神異常以及接受吸入式皮質(zhì)類固醇的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用 可能造成肥胖 絕經(jīng)期后的女性患者，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增高，推薦補(bǔ)充維生素D和

11、鈣，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)價(jià)骨密度,抗生素的應(yīng)用,慢性鼻竇炎最常見的病原菌：（占70） 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌（100）和卡他莫拉菌（50）產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，對(duì)阿莫西林抗藥 常用藥物：青霉素+克拉維酸 二代頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 應(yīng)用時(shí)間：術(shù)后2周左右,粘膜上皮化階段術(shù)后8周6月,本階段的特征： 粘膜基本上皮化 鼻腔通氣良好 沒有或僅有少許口吸涕 治療措施： 定期隨訪：12個(gè)月左右 根據(jù)術(shù)腔情況和病人主述是否使用局部類固醇激素,中鼻道,篩 竇 上頜竇,額 竇,蝶 竇,鼻內(nèi)鏡圖像比較上皮化過程, 轉(zhuǎn)歸規(guī)律,術(shù)后2周,術(shù)后1.5月,術(shù)后3月,鼻腔填塞與粘膜維護(hù),鼻腔填塞物： 膨脹海綿：Merocel； 止血凌； 硅膠管； 藻酸鈣； Merogel； Rapid Rhino； 油紗條； 其他。,效果評(píng)估： 壓力大，取出痛苦；分割粘連好； 吸收和止血好，壓力小；出血多者差； 支撐效果好，通氣；止血凌好； 止血一般，需取出且取出不易； 止血好，吸收好；昂貴； 止血佳，痛苦??；有充氣囊；貴