1、,毒蛇咬傷的綜合治療,毒蛇及蛇毒的概述,毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn),毒蛇咬傷的綜合治療,病 例,我國常見的幾種毒蛇,（1）五步蛇 （2） 烙鐵頭蛇 （3）蝰蛇 （4） 竹葉青 （5）蝮蛇 （6） 眼睛王蛇 （7）眼睛蛇 （8） 金環(huán)蛇 （9）銀環(huán)蛇 （10）青環(huán)海蛇,毒蛇及蛇毒概述,五步蛇,別名：蘄蛇、尖吻蝮、白花蛇等 屬血液毒 出血傾向、水泡、血泡，傷口大，多產(chǎn)生潰瘍,竹葉青,別名：青竹蛇、青竹標(biāo)等 屬血液毒 血液毒重、有出血傾向,蝮蛇,別名：狗屎堆、草上飛、七寸子、地扁蛇等 屬混合毒 腫、痛、眼瞼下垂、視物模糊,金環(huán)蛇,別名：金蛇、金腳帶、黃節(jié)蛇、佛蛇等 屬神經(jīng)毒,銀環(huán)蛇,別名：寸白蛇、竹節(jié)蛇、白

2、帶蛇、雨傘蛇等 屬神經(jīng)毒 傷口小、前2-3小時幾乎無癥狀、主要為神經(jīng)毒癥狀,眼鏡蛇,別名：梨頭撲、萬蛇、扁頭風(fēng)、琵琶蛇等 屬混合毒 傷口發(fā)黑，處理不好多產(chǎn)生潰瘍,蛇毒的分類,毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn),毒蛇咬傷的綜合治療,院外處理,1、首先要鑒別是否為毒蛇所傷： 毒蛇咬傷部位可見1個或多個較深針尖大毒牙痕，而無毒蛇則沒有。 受傷后當(dāng)時無法判斷，則一律按毒蛇咬傷處理,院外處理,2、立即綁扎 毒蛇咬傷后切勿驚慌亂跑，會加速毒素吸收。用繩子，布條或頭發(fā)等物在離傷口近心端2-3cm處綁扎，其緊度以可以用力通過一個小指為準(zhǔn)。指、趾處綁扎時扎緊即可。并每隔20-30分鐘松開幾分鐘，以免肢體缺血時間過長而壞死，綁扎

3、時間一般應(yīng)小于2小時，應(yīng)在醫(yī)生許可后方可解除綁扎。,院外處理,3、沖洗傷口 可用山泉、茶水、冷水甚至小便反復(fù)沖洗傷口。 4、排毒 若估計在15-30分鐘內(nèi)無法到達醫(yī)院，立即用銳器深咬痕作“一”字切開，長約1-2cm深及皮下3-5mm，反復(fù)從周圍向傷口擠出毒血并用清水或茶水沖洗傷口反復(fù)沖洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔內(nèi)不能有傷口和潰瘍，并要及時漱口。無條件的，也可以用火柴、煙頭燒灼傷口，破壞蛇毒，并迅速送醫(yī)院搶救。,門急診處理,門急診處理,抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是國際上公認(rèn)的最有效的治療蛇咬傷的藥物 使用原則：使用越早越好 判斷準(zhǔn)、用對藥 足量（一次用完） 防過敏 不良反應(yīng)

4、：過敏反應(yīng) 血清病,門急診處理,使用抗蛇毒血清注意事項 1、皮試：在使用抗蛇毒血清之前應(yīng)做皮試 2、若皮試陽性或可疑陽性者，需行脫敏注射法 3、分段稀釋靜滴法 4、如已明確致傷蛇種，可選擇其相應(yīng)的抗蛇毒血清 5、對已經(jīng)明確致傷蛇種，但無相應(yīng)抗蛇毒血清的選擇：竹葉青蛇或烙鐵頭蛇要傷者可選擇抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清或兩者聯(lián)合使用。 6、對致傷蛇種不明者，應(yīng)根據(jù)其局部癥狀和全身癥狀判斷出其含何種毒素成份，選擇相應(yīng)的抗蛇毒血清。 7、使用劑量及時限：劑量取決于毒蛇咬傷時注入人體的蛇毒量，當(dāng)病情嚴(yán)重時，計量可超出使用說明的2-6倍。時限：根據(jù)文獻報道，抗蛇毒血清使用時限可超過24h。,小孩與成人 劑

5、量相同，國產(chǎn)抗蛇毒血清比進口效果好。,用法：,用法：通常采用靜脈注射，也可作肌內(nèi)或皮下注射，一次完成。 過敏試驗方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化鈉注射液，即20倍稀釋。在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml,經(jīng)2030分鐘,注射皮丘在2 cm 以內(nèi),且皮丘周圍無紅暈及蜘蛛足者為陰性,可在嚴(yán)密觀察下直接注射.若注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)。若陽性可疑者,預(yù)先注射撲爾敏10 mg（兒童根據(jù)體重酌減），15分鐘后再注射本品，若陽性者應(yīng)采用脫敏注射法。,脫敏注射法：（說明書）,取氯化鈉注射液將抗血清稀釋20倍。分?jǐn)?shù)次做皮下注射，每次觀察1020分鐘，第1次注

6、射0.4ml。如無反應(yīng)，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。注射前將制品在37水浴加溫數(shù)分鐘。注射時速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1ml以后亦不宜超過4ml。注射時，如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。,分段稀釋靜滴法,為爭取治療時間，把皮試、脫敏、治療疊合為一。方法： 抗蛇毒血清 12 支（安瓿）加入 5葡萄糖注射液 250ml，先以 30ml/h 的速度靜脈滴注， 30min 后若無過敏反應(yīng)，則其余 2h 內(nèi)滴注完。在抗蛇毒血清治療期間應(yīng)密切觀察治療反應(yīng)。,用法：,開放 2 條靜脈通道，抗過敏和抗蛇毒血清治療同時進行。1 條先靜滴甲潑尼龍 125250mg（無

7、甲潑尼龍時給地塞米松 1020mg 代替）；另 1 條靜滴抗蛇毒血清，同時肌注苯海拉明 20mg。,抗蛇毒血清介紹,抗蛇毒血清介紹,中醫(yī)中藥治療,南通蛇藥、上海蛇藥、廣東蛇藥、群生蛇藥、吳江蛇藥等 口服劑量一般首次加倍，以后每隔46小時再服，35日為一療程,入院后處理,糾正低血壓、休克,防治呼吸衰竭,防治急性腎功能衰竭,防治感染,防治心源性猝死,爭分奪秒搶救威脅生命的毒效應(yīng)危象，保護臟器功能,對出現(xiàn)呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、DIC 等即置于急診 ICU 進行專門搶救（如氣管插管、機械通氣、血液凈化等）。 蛇毒所致的毒效應(yīng)危象包括呼吸衰竭、心搏驟停、休克、肺水腫、DIC 及急性腎功能衰竭等。如病

8、人被神經(jīng)毒毒蛇咬傷后，一旦出現(xiàn)呼吸困難，很快便進入呼吸肌麻痹而呼吸停止，必須在此之前行氣管插管術(shù)以機械通氣支持呼吸，避免因機體嚴(yán)重缺氧而導(dǎo)致象多米諾骨牌樣反應(yīng)出現(xiàn),多臟器功能衰竭或因心肌缺氧導(dǎo)致心搏驟停，同時注意出現(xiàn)墜積性肺炎和吸入性肺炎，勤翻身拍背，必要時可在氣管導(dǎo)管內(nèi)用纖支鏡直視下吸痰。 血液凈化如血漿置換、血液灌流等對于危重型毒蛇傷是目前有效的搶救手段。,對不同種類的蛇傷監(jiān)測內(nèi)容可有所側(cè)重。 神經(jīng)毒毒蛇傷監(jiān)測重點是呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及血氣分析等； 血循毒毒蛇傷重點監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、尿量/h，血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P 試驗、心肌酶、肝功能、血肌酐、血尿素氮等

9、。,加強監(jiān)測，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥,1. 呼吸監(jiān)測 如呼吸肌麻痹出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管術(shù)機械通氣支持呼吸。 2. 監(jiān)測血壓和補足血容量 酌情使用血漿、代血漿，保證尿量 100ml/h，以利排毒。 若出現(xiàn)休克，可考慮深靜脈置管監(jiān)測 CVP 指導(dǎo)輸液；糾正酸中毒，必要時給予強心藥。血容量補足后仍尿少可使用呋塞米（速尿）等利尿劑。 3. 監(jiān)測尿常規(guī) 包括每小時尿量、尿比重，同時監(jiān)測血肌酐、血尿素氮，如出現(xiàn)急性腎功能衰竭表現(xiàn)，有以下情況應(yīng)及早采用替代療法即血液凈化治療：,連續(xù) 2d 少尿或無尿。 尿毒癥癥狀。 肌酐清除率較正常下降超過 50，或在原腎功能不全基礎(chǔ)上，肌酐清除率又下降超過 15%；

10、或血肌酐升達 442mol/L，血尿素氮升達 21mmol/L。 肌酐每天升高 100mol/L。如合并凝血功能障礙，可用無肝素透析治療法，每 2d1 次至腎功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)。,4. 監(jiān)測心電、心肌酶 發(fā)現(xiàn)致命性心律失常及泵衰竭應(yīng)及時給予對應(yīng)處理，并可使用心肌營養(yǎng)劑。 5. 監(jiān)測血液功能，早期防治 DIC 常規(guī)用每天低分子右旋糖酐 5001000ml，雙嘧達莫（潘生?。?00400mg；丹參 2040ml，療程 57d。必要時補充血小板、纖維蛋白等。嚴(yán)重貧血者可給予輸血，力求輸入新鮮血以能補充凝血因子。,6. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,可提高機體對蛇毒的應(yīng)激，對出血、溶血、細(xì)胞壞死有一定的治療作用。 用法：

11、大劑量、短療程 常用地塞米松 20mg 加入補液中靜滴，每天 2 次，或甲潑尼龍 125250mg/次靜注或靜滴，每天 2 次，用量不超過 3d。,毒蛇傷特殊情況治療,1. “假性腦死亡” 見于神經(jīng)毒或以神經(jīng)毒為主的混合毒類毒蛇傷，病人出現(xiàn)深昏迷、腦干反射消失，眼球固定、雙瞳孔散大、對光反射消失、無自主呼吸、血壓要用升壓藥維持，僅有心跳，容易被誤認(rèn)為是腦死亡而放棄搶救，但經(jīng)積極治療會痊愈，因此被稱為神經(jīng)毒素所致的“假性腦死亡”。救治：氣管插管，呼吸機維持通氣。盡早用血液凈化。,2、眼鏡王蛇咬傷 部分地區(qū)死亡率高，達 80。救治：早期足量使用抗眼鏡蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清，同時盡早用血液凈化治療

12、。 3、 竹葉青蛇傷 該蛇傷后，血液功能障礙，出現(xiàn)類 DIC 的血液改變，如血小板、血漿纖維蛋白原含量減少、3P 試驗陽性、PT 異常等，但臨床表現(xiàn)較輕，與檢驗不相符，只是出現(xiàn)皮下出血、血尿等，不會出現(xiàn)諸如休克、多發(fā)性微血管栓塞等癥狀。,甚至?xí)诓『?37d 時出現(xiàn)癥狀緩解而血液檢查加重的癥狀與血液檢查分離現(xiàn)象。治療：一般按常規(guī)治療加連用 3d 皮質(zhì)激素如甲潑尼龍 125mg，3 次/d，嚴(yán)重者可加用新鮮冰凍血漿 400ml或血小板 12 單位。 DIC 治療 常見于血循毒蛇傷，表現(xiàn)為出血、溶血和急性腎功能衰竭，容易誘發(fā)多臟器功能衰竭甚至導(dǎo)致死亡，主要以預(yù)防為主。救治： 輸血小板或纖維蛋白，

13、補充凝血因子，最好輸新鮮血漿或全血。同時采用無肝素血液透析。,病 例,病例一,患者，中年男性，2小時前被“花紋蛇”咬傷，右手大拇指和食指間的虎口處可見呈3個齒痕，局部皮膚破損，少許滲血，感右手、前臂明顯腫痛，伴麻木，伴胸悶，伴心前區(qū)不適，至我科予局部清創(chuàng)切排，“馬破傷風(fēng)免疫球蛋白1500 U肌肉注射+抗蝮蛇血清針6000U靜脈滴注+季德勝蛇藥片4g Q6h 口服及外用”。查體：右手、前臂腫脹，橈動脈搏動可及，右手背橈側(cè)近虎口部位有皮膚破損，可見三個齒痕，局部皮膚破損，已局部皮膚切排，有滲血。 完善相關(guān)檢查，予心電監(jiān)護，預(yù)防感染，激素抗炎抗過敏，改善心肌供血，護肝等對癥支持治療。,病例二,患者老年男性，3