1、生育障礙-不孕不育及治療,深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部 李建娜 2014年12月10日,江西不孕不育醫(yī)院 wenku1,不孕癥的定義,不孕癥是指以育齡期女子婚后或末次妊娠后，夫婦同居1年以上，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕為主要表現(xiàn)的疾病。 分類： 原發(fā)不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠。 繼發(fā)不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年，未避孕，未妊娠者。,不孕的病因,女性不孕因素有哪些？ （1）外陰陰道因素 包括外陰、陰道發(fā)育異常、陰道損傷后形成粘連瘢痕性狹窄，影響精子進(jìn)入宮頸，影響授精、陰道炎癥等。 （2）宮頸因素 宮頸是精子進(jìn)入宮腔的途徑，宮頸黏液量和性質(zhì)都會(huì)影響精子能否進(jìn)入宮腔。 宮頸管發(fā)育不良，細(xì)

2、長，影響精子通過；宮頸管黏膜發(fā)育不良則腺體分泌不足、宮頸炎癥及贅生物，如宮頸息肉、宮頸肌瘤等阻塞宮頸管影響授精。,在女性不孕癥中子宮疾病和輸卵管病變是最常見的病因。其中宮腔異常約占34.8%，輸卵管因素占25%-35% 。,（3）輸卵管因素 輸卵管具有運(yùn)送精子、拾卵及將受精卵運(yùn)送至宮腔的功能。輸卵管病變是不孕癥最常見因素，任何影響輸卵管功能的因素都影響授精。輸卵管發(fā)育不全、輸卵管炎癥、輸卵管周圍病變等這些都是可以影響不孕的因素。 （4）子宮因素 子宮先天性畸形、內(nèi)膜異常、子宮腫瘤等等這些都可以造成不孕。,（5）卵巢因素 卵巢發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜異位癥、黃素化未破裂卵泡綜合征、卵巢腫瘤、黃體功能不

3、足影響受孕。 （6）排卵障礙 引起卵巢功能紊亂而致不排卵的因素都可致不孕。 （7）心理因素自卑感，心神不安，精神緊張，社交減少，對生活缺乏興趣，焦躁多慮，失落感。,不孕癥的治療,卵巢性不孕癥的治療,西醫(yī)治療：促排卵（CC，HMG，CC+HMG，F(xiàn)SH+hCG等），超促排卵（控制性超排卵COH等）。 中醫(yī)治療：辨證論治（補(bǔ)腎調(diào)理沖任，疏肝，健脾，調(diào)理氣血等），中藥口服，針灸等。,輸卵管性不孕的治療方法,西醫(yī)治療：抗炎治療；輔助生殖技術(shù)ART（體外受精-胚胎移植IVF-ET）。 中醫(yī)治療：中藥口服，保留灌腸，理療，針灸，外敷等。盡可能使輸卵管通暢后自然受孕。,子宮性不孕癥的治療,常見有：子宮內(nèi)膜炎

4、，內(nèi)膜結(jié)核（一定要查結(jié)核菌素試驗(yàn)），子宮內(nèi)膜息肉，子宮黏膜下肌瘤，上環(huán)后（或多次人流術(shù)及診刮術(shù)）子宮內(nèi)膜損傷，子宮腔粘連，子宮中隔等 西醫(yī)治療：抗炎治療，診斷性刮宮，探針擴(kuò)宮，中隔切除成形術(shù)等。 中醫(yī)治療：中藥口服，保留灌腸，理療等；圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療。,宮頸性不孕癥的治療,常見有：急慢性宮頸炎，宮頸息肉，宮頸口過小，宮頸黏液量和形狀異常等。 西醫(yī)治療：抗炎治療，息肉剔除，探針擴(kuò)宮，內(nèi)分泌治療等。輔助生殖技術(shù)ART（宮腔內(nèi)人工授精I(xiàn)UI） 中醫(yī)治療：陰道上藥，口服中藥等。,陰道及外陰性不孕癥的治療,常見有：陰道炎，外陰炎，陰道縱膈，外陰發(fā)育異常等。 西醫(yī)治療：抗炎治療，手術(shù)治療， 中醫(yī)治療：外

5、陰、陰道上藥，口服中藥等,免疫性不孕癥的治療,常見有：抗精子抗體陽性，抗心磷脂抗體陽性，抗子宮內(nèi)膜抗體陽性等。 西醫(yī)治療：抗精子抗體陽性：用避孕套6個(gè)月后復(fù)查?？剐牧字贵w陽性：阿司匹林25mg/次，2/日,口服?？棺訉m內(nèi)膜抗體陽性：地塞米松0.75mg/日。 中醫(yī)治療：抗精子抗體陽性：玉屏風(fēng)散加減（當(dāng)歸 白術(shù) 黃芪 熟地 防風(fēng)水煎服日一劑，服1-2個(gè)月）?？剐牧字贵w陽性：抗子宮內(nèi)膜抗體陽性：消抗靈1號（熟地 山萸肉 山藥 菟絲子 杜仲 黨參 黃芪 當(dāng)歸 雞血藤 甘草水煎服日一劑，月經(jīng)干凈后服，經(jīng)期停服）,全身性疾病性不孕癥的治療,常見有：肥胖癥，厭食癥，甲狀腺疾病，血液病，嚴(yán)重貧血，過度節(jié)

6、食。 西醫(yī)治療：控制體重，治療原發(fā)病。 中醫(yī)治療：辨證論治（補(bǔ)腎，健脾，調(diào)理氣血為主），中藥口服。,心理因素不孕癥的治療,常見有：領(lǐng)養(yǎng)子女后可受孕，多年不治療自然受孕。 西醫(yī)治療：期待療法。 中醫(yī)治療：調(diào)情志（疏肝解郁，佐補(bǔ)腎、健脾、調(diào)理氣血等）為主，體育鍛煉加食療。,男方原因?qū)е碌呐渑疾辉邪Y的治療,常見有：男方少、弱精子癥或無精癥，精子發(fā)育異常，畸形率高，精液不液化或液化不全等。外生殖器發(fā)育不良，陽痿早泄、不射精等。 西醫(yī)治療：外生殖器發(fā)育異常者手術(shù)治療。藥物治療無理想藥物。 中醫(yī)治療：辨證論治（補(bǔ)腎，調(diào)理氣血為主），中藥口服。,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,宮腔鏡手術(shù)因具有放大直視功能

7、以及微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于宮腔疾病的診斷和治療，并逐漸發(fā)展應(yīng)用于治療輸卵管病變。近年來在不孕不育癥的診斷和治療中發(fā)揮越來越重要的作用。,孕期體重管理,分離宮腔粘連：對粘連的程度分類，而且還可分離粘連，不傷及正常粘膜,宮腔鏡直視下插管，加壓注液可以明確診斷輸卵管阻塞和疏通輸卵管，成功率80%以上,明確不孕不育的子宮性病因：如子宮頸內(nèi)口松弛，子宮頸管陳舊性撕裂傷及缺損、子宮畸形、宮腔粘連,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,宮腔鏡的應(yīng)用,宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉，粘膜下子宮肌瘤摘除術(shù) 宮腔鏡檢查用于試管嬰兒胚胎移植前診斷性檢查,取出殘留妊娠物及節(jié)育器：妊娠鉗刮后殘留的骨片，節(jié)育器斷裂殘留均可影響受孕。,去

8、除子宮縱膈：子宮縱膈屬子宮畸形，易導(dǎo)致流產(chǎn)、胚胎停育、早產(chǎn)、和胎位不正,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,宮腔鏡下膨?qū)m后的正常宮腔,輸卵管開口,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,粘膜下子宮肌瘤,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,子宮內(nèi)膜息肉,腔內(nèi)節(jié)育器,節(jié)育器嵌頓,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,宮頸、腔粘連,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,子宮縱隔,子宮縱隔,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù) TCRE,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM),宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,經(jīng)宮頸子宮粘連切除術(shù)(TCRA)

9、,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,經(jīng)宮頸子宮縱隔切除術(shù)(TCRS),切除縱膈后 子宮腔,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,剪除內(nèi)膜息肉,宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,輸卵管粘堵術(shù),宮腔鏡手術(shù)在不孕不育治療中的應(yīng)用,腹腔鏡,與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為310mm）插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)

10、,腹腔鏡在不孕不育的診治中的應(yīng)用,不孕不育的診治是腹腔鏡的首先應(yīng)用范疇,適應(yīng)癥,盆腔炎性引起的不孕不育,輕度周圍粘連,盆腔粘連,輸卵管卵巢粘連,急性盆腔炎粘連表現(xiàn),除附件外可見子宮與大網(wǎng)膜，腸管，膀胱等粘連,早期無粘連，炎性滲出多見,鏡下多呈膜狀、條索狀與子宮輸卵管周圍臟器粘連,卵巢輸卵管粘連包裹在一起.,盆腔炎性粘連表現(xiàn),腹腔鏡在不孕不育的診治中的應(yīng)用,粘連松解術(shù),剪刀銳性分離 電凝切斷 分離鉗鈍性分離,腹腔鏡下輸卵管通液術(shù),在腹腔鏡下進(jìn)行美蘭試驗(yàn)，了解輸卵管通暢情況。,腹腔鏡進(jìn)行盆腔炎性病變的診療,一般認(rèn)為急性盆腔炎、盆腔結(jié)核播散期不適合腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡在不孕不育的診治中的應(yīng)用,輸卵管通

11、暢,輸卵管遠(yuǎn)端堵塞,輸卵管近端堵塞,通而不暢,可見傘端膨大，有時(shí)漿膜變蘭，傘端呈“杵狀”但無蘭色液體流出或僅少量蘭色液體流出,需很大推注力才有少量蘭色液體流出。,注入宮腔5-10ml美蘭和生理鹽水后可見雙輸卵管傘端有蘭色液體流出,可見宮角處堵塞，傘端無蘭色液體流出，有時(shí)可見宮角腫脹使宮角乃至整個(gè)子宮壁變蘭.,腹腔鏡下通液輸卵管通暢、堵塞表現(xiàn),腹腔鏡在不孕不育的診治中的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕,腹腔鏡在不孕不育的診治中的應(yīng)用,腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥,卵巢巧克力囊腫,陰道直腸膈子宮內(nèi)膜異位癥,子宮內(nèi)膜異位癥的分類,腹腔鏡對于子宮內(nèi)膜異位形成不孕的治療,子宮內(nèi)膜異位癥是造成不孕的常見原因，文獻(xiàn)

12、統(tǒng)計(jì)40-60的不孕婦女患者有子宮內(nèi)膜 異位癥。對于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷除了病史和查體外，腹腔鏡是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,腹腔鏡在不孕不育的診治中的應(yīng)用,腹腔鏡在不孕不育治療中的應(yīng)用,腹腔鏡下 正常盆腔,腹腔鏡在不孕不育的診治中的應(yīng)用,精液檢查,BBT,異常,男方治療,正常,異常,正常,性激素測定,女方輸卵管檢查： 通液、HSG、LAP,促排卵,IVF,通暢,不通,男方無法治療,少精,嚴(yán)重少精,無精,AID,ICSI,IUI,指導(dǎo)同房爭取妊娠,通液,通液,失敗,失敗,不育夫婦的檢查和治療程序,失敗,IUI,精子選擇或睪丸穿刺,HYS,不孕夫婦,男方,女方,不孕癥的預(yù)防,炎性不孕的預(yù)防,1、保持會(huì)陰

13、部清潔、干燥，預(yù)防外陰炎。每晚用清水清洗外陰，做到專人專盆，切不可用手掏洗陰道內(nèi)，也不可用熱水、肥皂等洗外陰。盆腔炎時(shí)白帶量多，質(zhì)黏稠，所以要勤換內(nèi)褲（純棉質(zhì)地最好），不穿緊身、化纖質(zhì)地內(nèi)褲。 2、月經(jīng)期、人流術(shù)后及上環(huán)、取環(huán)等婦科手術(shù)后陰道有流血，一定要禁止性生活，禁止游泳、盆浴、桑拿浴，要勤換衛(wèi)生巾。有外陰炎、陰道炎、宮頸炎要及時(shí)治療。,3、休息時(shí)盡量取半臥位，不要過于勞累，做到勞逸結(jié)合，節(jié)制房事，以免癥狀加重。 4、盆腔炎疼痛時(shí)容易導(dǎo)致身體發(fā)熱，所以要注意多喝水以降低體溫。有盆腔、宮腔手術(shù)史要預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥，要充分休息，禁性生活。 5、發(fā)熱患者在退熱時(shí)一般出汗較多，要注意保暖，保持身

14、體的干燥，汗出后更換衣褲，避免吹空調(diào)或直吹對流風(fēng)。,6、注意飲食調(diào)護(hù)，加強(qiáng)營養(yǎng)，忌食煎烤油膩、辛辣之物。腰酸疼的女性，可服用姜湯、紅糖水、桂元肉等溫?zé)嵝允澄铩?7.正規(guī)治療、按療程治療、中西醫(yī)結(jié)合治療。慢性盆腔炎中醫(yī)藥治療為主。急性盆腔炎即使應(yīng)用抗生素，也要及時(shí)應(yīng)用中藥，防止盆腔粘連。 8.有盆腔炎、附件炎史者要注意預(yù)防輸卵管炎和輸卵管阻塞所致的不孕和宮外孕。,輸卵管阻塞性不孕癥的預(yù)防,1、宮外孕實(shí)際上大部分也是炎癥使輸卵管部分堵塞造成的，在發(fā)生宮外孕后，應(yīng)避免開腹行輸卵管切除，盡量采用腹腔鏡下輸卵管開窗，如果情況允許，還可以采用保守療法，這樣可以保留輸卵管。 2、注意生殖系統(tǒng)的清潔衛(wèi)生、預(yù)防

15、各種病原體（特別是性傳播疾?。阂略w、支原體感染后易堵輸卵管）的感染是最關(guān)鍵的。,輸卵管阻塞性不孕癥的預(yù)防,對于輸卵管堵塞的治療，建議大家到正規(guī)的，專業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，然后再選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以達(dá)到最佳效果。 選擇中醫(yī)中藥治療非急癥宮外孕（不需開腹手術(shù)挽救生命的宮外孕），也可保留輸卵管和生育功能，既可治愈本次宮外孕，又可疏通輸卵管，為下次宮內(nèi)孕做好準(zhǔn)備。,宮頸性不孕的預(yù)防,1、注意性生活衛(wèi)生 宮頸性不孕的防治要嚴(yán)格杜絕不潔的性生活或者性生活的過于頻繁，經(jīng)期避免同房，并要保持愉快的心情，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力。 2、減低人流的發(fā)生率 及時(shí)有效地采取避孕措施，降低人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)的發(fā)生率

16、，以減少人為的創(chuàng)傷和細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)也是宮頸性不孕的防治要注意的事項(xiàng)。凡月經(jīng)周期過短、行經(jīng)期持續(xù)較長者，應(yīng)予積極治療。,宮頸性不孕的預(yù)防,3、做好流產(chǎn)和分娩后的防治 如果發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷應(yīng)該及時(shí)的進(jìn)行縫合治療，由于產(chǎn)后宮頸局部組織免疫力逐漸下降，很容易就會(huì)被外界的細(xì)菌感染致病。因此，宮頸性不孕的防治要采用能提高免疫力的藥物，增強(qiáng)自身的抵抗能力預(yù)防病癥的發(fā)生。,卵巢性不孕的預(yù)防,1、加強(qiáng)體育鍛煉，保持心情舒暢。瑜伽、游泳及健步走被認(rèn)為是釋放身心壓力，保養(yǎng)卵巢及增加骨密度的重要方式。 2、平時(shí)經(jīng)常食用富含植物性雌激素的食物，例如大豆、扁豆、谷類、小麥、黑米、葵瓜子、 洋蔥等。用大豆、紅豆、黑豆每天打豆?jié){喝，是非常安全的補(bǔ)充植物性雌激素的方式，應(yīng)長期堅(jiān)持，補(bǔ)充奶類預(yù)防骨質(zhì)疏松。不過度節(jié)食，不過度納食，保持正常體重。雌孕水平正常是維持卵巢排卵的基礎(chǔ)。這是卵巢性不孕預(yù)防和護(hù)理中比較重要的。,卵巢性不孕的預(yù)防,3、定期檢查性激素水平，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行卵巢功能的調(diào)理。 4、在完成生育任務(wù)之前遠(yuǎn)離放射線、家庭裝修材料、對性腺有損傷的藥物（如雷公藤制劑）等。,子宮性不孕的預(yù)防,1、月經(jīng)期間別過性生活 由于月經(jīng)期間女性體內(nèi)抵抗力虛弱，性生活極容易造成宮腔感染，甚至受到精子刺激而產(chǎn)生抗體。并且在經(jīng)期