1、高血壓健康管理計(jì)劃08級 預(yù)防醫(yī)學(xué) 健康管理指對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面檢測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高（=140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。由于部分高血壓患者并無明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無形殺手”。因此為了切實(shí)做好我市高血壓慢性病患者的健康管理服務(wù)工作，提高對高血壓病的認(rèn)識(shí)，對早期預(yù)防、及時(shí)治療，確保我市慢性病管理工作的順利實(shí)施，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定如下計(jì)劃：一 目標(biāo)任務(wù)通過制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理計(jì)劃，建立我市高血壓

2、健康管理檔案；加大對慢病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險(xiǎn)因素、有效預(yù)防控制我市高血壓發(fā)生和發(fā)展。二 高血壓健康管理流程： 根據(jù)高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范對全市35歲以上原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。1健康體檢：通過廣泛宣傳和動(dòng)員，開展35歲以上居民每年首診測血壓；高危人群篩查測量血壓，讓患者主動(dòng)與衛(wèi)生醫(yī)療單位聯(lián)系測血壓；居民健康檔案建立過程詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者，并填寫慢病健康體檢登記表。對高血壓患者每年至少進(jìn)行一次全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動(dòng)能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。2 風(fēng)險(xiǎn)性評估：包括健康危險(xiǎn)因素、工作環(huán)境

3、、性格特征、有無靶器官損害及遺傳背景等。其中危險(xiǎn)因素包括：行為危險(xiǎn)因素：不健康的飲食、靜坐、生活方式、吸煙和被動(dòng)吸煙、酗酒等。生物危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、高血糖及超重。3 健康指導(dǎo)（宣教）、干預(yù)措施（個(gè)性化方案）并監(jiān)督執(zhí)行。l 大力宣傳：通過電視、報(bào)紙、資料、板報(bào)、廣播等方式廣為宣傳項(xiàng)目內(nèi)容。l 建立門診首診測血壓制度。搞好首診登記工作。l 開展慢性病健康體檢工作：通過各種途徑動(dòng)員群眾體檢并填寫健康體檢登記表。l 建立檔案：對在體檢中確診的高血壓病患者全部建立健康檔案。l 組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員深入慢性病重點(diǎn)區(qū)域?qū)颊哌M(jìn)行面對面咨詢，檢查和治療指導(dǎo)。l 搞好試點(diǎn)：最少建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的“慢性病管理

4、示范點(diǎn)，以點(diǎn)代面推動(dòng)整體工作。4 追蹤隨訪：對確診的高血壓患者，每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪要詢問病情，進(jìn)行血壓測量和評估；對用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表。對已建檔的高血壓患者每年3次定期進(jìn)行隨訪，并填寫隨訪表入檔。三 治療方法（綜合性）：強(qiáng)調(diào)早期、長期及聯(lián)合治療。實(shí)行以預(yù)防為主、及早干預(yù)的觀念。1 非藥物治療：改善生活行為。l 減輕體重：BMI25l 減少鈉鹽攝入6g/日l 補(bǔ)充鈣、鉀、新鮮蔬菜、水果和牛奶l 減少脂肪攝入總熱量的25%l 戒煙，限酒量。飲酒量50g/乙醇含量l 增加運(yùn)動(dòng)，以低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)（快步走、太極等）為主。2 藥物治療降壓藥物選用的原

5、則：應(yīng)用降壓藥物治原發(fā)性高血壓需長期服藥。因此，宜選用降壓作用溫和、緩慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降壓藥作為基礎(chǔ)降壓藥，再按不同病期選用其他降壓藥物。用降壓藥一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，達(dá)到降壓目的后，可改用維持量以鞏固療校，盡可能用最小的維持量以減少副作用。使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時(shí)，宜向病人說明，從坐為起立或從平臥位起立時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢，特別是夜間起床小便時(shí)更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。緩進(jìn)型第一期病人，癥狀不明顯，一般治就能奏效，可不必應(yīng)用降壓藥物，必要時(shí)用少量作用溫和的降壓藥。第二期病人多需采用兩種或兩種以上的降壓藥治。第三期病人多

6、需用降壓作用強(qiáng)的藥物如節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑等。急進(jìn)型高血壓病的治療措施和緩進(jìn)型第三期相仿。如血壓持續(xù)不降可考慮用冬眠療法；如出現(xiàn)腎功能衰竭，則降壓藥物血壓下降不宜太顯著，以免腎血流量減少加重腎功能衰竭。對血壓顯著增高已多年的病人，不宜使血壓下降過快、過多，病人往往因不能適應(yīng)較低或正常水平的血壓而感不適，且有導(dǎo)致腦、心、腎血液供應(yīng)不足而引起腦血管意外、冠狀動(dòng)脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時(shí)要采用緊急降壓措施。四 保證措施：為了使我市慢性病管理工作得以順利實(shí)施，確保國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目落到實(shí)處，我們一定要在健全管理制度和工作流程的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)、強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)；加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理，強(qiáng)