1、直腸癌護(hù)理查房,患者基本資料,姓名：/ 性別：男 年齡：66 床號：30病區(qū)32床 住院號：/ 入院日期：/ 入院診斷：直腸癌,患者基本資料,過敏史：無 既往史：無高血壓、糖尿病、心 臟病等重要疾病史；無肝炎、結(jié)核等傳染病史 手術(shù)史：無 家族史：否認(rèn),簡要病史,患者于5月前出現(xiàn)腹瀉，每天約4-5次，呈米糊狀，伴里急后重感，偶伴有少量便血，色暗紅，伴輕度腹痛，5個月來上訴癥狀反復(fù)，為進(jìn)一步診治，擬“直腸癌”收治入院。 發(fā)病來，神志清，精神可，食欲可，夜眠安，小便無明顯改變，大便如述，體重?zé)o明顯增減。,簡要病史,遵醫(yī)囑行術(shù)前腸道準(zhǔn)備（禁食 能全素；補(bǔ)液；口服維生素K 硫酸鎂 腸道抗生素），后評估患

2、者腹部、肛門無殊。2011-9-30，患者在連硬+全麻下行“經(jīng)腹骶直腸癌根治術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑予外護(hù)級，禁食、補(bǔ)液、止血、止吐、抗炎、保胃等治療。術(shù)后胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管在位且通暢，引流液性狀、量等正常。,簡要病史,2011-10-2，拔出鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑改為外護(hù)級，停心電監(jiān)護(hù)、鼻塞吸氧，減少輸液量，夜班時患者訴肛門排氣。 2011-10-3，拔除胃腸減壓管。 2011-10-6，飲食改全流，停部分輸液。 2011-10-7，患者出現(xiàn)腸瘺，醫(yī)囑予禁食，加強(qiáng)抗炎，補(bǔ)液治療；患者主訴雙足背處疼，測肌酐、尿素氮正常，急診雙下肢血管B超無殊，醫(yī)囑予消炎痛。,簡要病史,2011-10-13，醫(yī)囑改全

3、流飲食，評估患者無腹脹、腹痛等不適。 2011-10-17，患者雙下肢無不適，醫(yī)囑停碳酸氫鈉等治療。 2011-10-18，患者精神好，情緒穩(wěn)定，腹腔引流管在位通暢，引流液極少。,入院體格檢查,T 36.1，P 78次/分，R 20次/分，BP 130/55mmHg，皮膚、黏膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心率78次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。,入院體格檢查,肛門指檢：肝門周圍未及異常。直腸左側(cè)壁可及3cm2cm菜花樣腫塊，下緣距肛門5cm，上緣距肛門7cm，占腸腔1/2周，質(zhì)硬，基底活動度

4、差，指套無染血，淋巴結(jié)未及。,輔助檢查,2011-9-27 CT示下段直腸Ca伴鄰近盆壁多枚淋巴結(jié)侵及；心電圖示頻發(fā)室性早搏、ST段改變；X線示右第五肋彎曲走形 2011-9-28 病理診斷書示直腸送檢組織符合管狀腺癌伴壞死 2011-9-29 心超示左室壁增厚，左室舒張功能下降，左房增大，主動脈竇部及升部增寬,2011-10-11 病理診斷書示直腸潰瘍型中-低分化腺癌，浸潤腸壁全層；送檢上切緣組織未見癌浸潤；腸周淋巴結(jié)（1/14）見癌轉(zhuǎn)移 2011-10-17 彩超示兩下肢大動脈中-內(nèi)膜增厚，兩下肢深靜脈無明顯異常,輔助檢查,11種戈登形態(tài),健康感知-健康管理形態(tài)：患者有飲酒史40年，吸煙史

5、30年，戒煙4年，無藥物過敏史?；颊叩尼t(yī)從性狀況良好。 營養(yǎng)-代謝形態(tài)：患者平時食欲良好，不偏食。 排泄形態(tài)：患者便血伴大便性狀改變，小便正常。 活動-運動形態(tài)：患者平時生活完全自理，偶有做運動。,11種戈登形態(tài),認(rèn)知-感知形態(tài)：患者對自己的健康很關(guān)心，擔(dān)心手術(shù)后的身體狀況。 睡眠-休息形態(tài)：患者平日睡眠良好，剛?cè)朐簳r睡眠不佳，手術(shù)后睡眠質(zhì)量尚可。 角色-關(guān)系形態(tài)：醫(yī)護(hù)人員與患者溝通無語言障礙，患者家庭關(guān)系和睦，病友關(guān)系融洽。 自我感知-自我概念形態(tài)：患者直腸癌術(shù)后，自我感覺一般，但能積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。,11種戈登形態(tài),應(yīng)對-應(yīng)激耐受形態(tài)：平時遇到較大問題通常與家人商量決定。目前

6、重大問題是此次生病住院。 性-生殖形態(tài)：患者29歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系融洽，家庭和睦，有1子2女。 價值-信仰形態(tài)：患者無宗教信仰，目前認(rèn)為健康最重要。,術(shù)前護(hù)理診斷,1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 2. 焦慮：對直腸癌治療缺乏信心 3. 知識缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn) 備知識,術(shù)前護(hù)理措施,1.術(shù)前應(yīng)攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食。 2.給予患者心理護(hù)理，關(guān)心體貼病人，及時解答患者的疑問，盡量滿足患者的合理的要求，鼓勵患者積極應(yīng)對疾病，樹立患者的信心。,3.腸道準(zhǔn)備：禁食、補(bǔ)液、口服維生素K以及腸道抗生素等；術(shù)前給予恒康正清口服（開水沖泡2000ml,首次口服1000ml，以后

7、每15分鐘口服250ml） 4.備皮、置管,術(shù)前護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理診斷,1.有體液不足的危險 2.疼痛 3.有感染的危險 4.自立缺陷 5.康復(fù)知識缺乏,有體液不足的危險 與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量30mlh. （2）護(hù)理措施 1）評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。 2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時通知醫(yī)生，共同處理。 3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。,疼痛 與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口

8、疼痛有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：通過應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，使病人疼痛減輕。 （2）護(hù)理措施 1）協(xié)助病人采取相對舒適的半臥位。 2）術(shù)后早期通過靜脈麻醉泵止痛并觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果。 3）病人咳嗽排痰時，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。 4）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。 5）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。 6）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)。 （3）護(hù)理評價：病人術(shù)后經(jīng)靜脈嗎啡止痛后，疼痛明顯減輕。,有感染的危險 與腹部傷口、留置尿管有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)后72h體溫逐步恢復(fù)正常，傷口無紅、腫、熱、痛。導(dǎo)尿管拔除后排

9、尿正常。 （2）護(hù)理措施 1）密切觀察病人的體溫變化。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。 4）每天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時注意無菌操作。 （3）護(hù)理評價：病人體溫逐步恢復(fù)正常。導(dǎo)尿管于術(shù)后能自行排尿，尿色清。,自立缺陷 與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo) ：病人逐步恢復(fù)自理。 （2）護(hù)理措施 1) 注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。 3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。 4）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。 （3）護(hù)理評價：病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)。,康復(fù)知識缺乏 與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人能說出相關(guān)康復(fù)知識的內(nèi)容。 （2）護(hù)理措施 1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時保持良好的心理狀態(tài)。 2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠營養(yǎng)豐富的飲食，有利于傷口愈合。 3）擦浴時注意傷口局部保護(hù)。 4）術(shù)后絕對臥床3天，3天后下