1、?？瓶谇蛔o(hù)理,重癥監(jiān)護(hù)室,2020/10/20,2,口腔護(hù)理的目的,口腔是病原微生物侵入機(jī)體的一個(gè)重要途徑。口腔內(nèi)細(xì)菌清除后46 h又再生長(zhǎng)，故應(yīng)堅(jiān)持每天口腔護(hù)理3-4次?？谇蛔o(hù)理的目的是保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。,P (cmH2O),機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理 的重要性,2020/10/20,4,呼吸機(jī)輔助通氣是搶救呼吸心跳驟停、呼吸衰竭等病人最常用的搶救方法之一。而機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（簡(jiǎn)稱VAP）的患病率為9%68%，相關(guān)病死率高達(dá)50%70%，嚴(yán)重影響該類病人的救治成功率。,與口腔相關(guān)的引起VAP的因素,口咽部細(xì)菌的移位誤吸 口腔PH值的改變 粘膜炎 口腔內(nèi)的牙菌斑

2、氣管插管因素,口腔內(nèi)常見的菌群 有哪些,人的口腔里的細(xì)菌數(shù)量很多,種類相當(dāng)繁雜,有致病菌,也有非致病菌,還有條件致病菌。常見的細(xì)菌約有600種之多，幸運(yùn)的是，其中多數(shù)是有益細(xì)菌，而且對(duì)保持牙齒和牙齦健康非常重要。,正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌，但腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌等非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌少于5%，普通住院患者G-達(dá)30%40%，而危重患者則高達(dá)70%75%。,想一想，為什么,正常情況下，口咽部上皮細(xì)胞表面能與革蘭陰性桿菌結(jié)合的受體被纖維素連接素所覆蓋，使革蘭陰性桿菌無(wú)法定植。但在應(yīng)激情況下，如大劑量應(yīng)用廣譜抗生素，低血壓，缺氧，酸

3、中毒，氮質(zhì)血癥，唾液中的蛋白水解酶升高，可清除上皮細(xì)胞表面的纖維連接素，使其受體暴露，使革蘭陰性桿菌的粘附定植率增加。,口咽部定植菌的誤吸,當(dāng)上呼吸道G-濃度為107cfu/ml時(shí)，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就會(huì)有104cfu/ml個(gè)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道。,口腔PH值的改變,口腔pH值的正常值為6.67.1。 ICU危重病人PH值可降至5.05.5，適宜微生物生長(zhǎng)繁殖，可引起口臭、口腔潰瘍。,呼吸道病原菌定植增加,口腔黏膜炎癥,牙菌斑,細(xì)菌在牙菌斑中占據(jù)了約70-80%的體積，每立方毫米的牙菌斑至少包含了106種以上的細(xì)菌。,目前普遍認(rèn)為，引起VAP的致病菌主要來(lái)源于口腔內(nèi)的牙菌斑。 清除

4、牙菌斑，可有效清除細(xì)菌，降低細(xì)菌定植的風(fēng)險(xiǎn)。,牙菌斑,氣管插管因素,口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱 口腔分泌物存留，細(xì)菌大量繁殖分解,研究表明，口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系。 越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，積極有效的口腔護(hù)理干預(yù)可以有效抑制牙菌斑形成、減少口咽部定植菌數(shù)量。 高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使VAP發(fā)生率降低33.3%。,經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理一直是棘手的護(hù)理問(wèn)題，由于氣管插管阻擋了口腔護(hù)理的通路，實(shí)施口腔護(hù)理操作時(shí)，護(hù)士往往會(huì)猶豫，擔(dān)心氣管插管脫出或移位，從而不能做到有效的口腔護(hù)理。,怎么給危重患者做好 口腔護(hù)理,危重患者口腔護(hù)理方法,1、口腔擦洗法,口腔擦拭的注意事項(xiàng)

5、,1.擦洗時(shí)勿觸及軟腭、咽部以免引起病人惡心。 2.吞咽困難、咽反射遲鈍者，口腔護(hù)理時(shí)頭低位，偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物。 3.昏迷病員禁忌漱口，擦洗時(shí)須用血管鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過(guò)濕以防病員將溶液吸入呼吸道，發(fā)現(xiàn)痰多時(shí)要及時(shí)吸出。,4.操作時(shí)注意病人面色、心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 5.擦洗過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔。特別是對(duì)凝血功能差的病人，要防止碰傷黏膜及牙齦。 6.長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素 、激素者注意觀察有無(wú)真菌感染。 7.從病人口腔取出的假牙不可浸泡在酒精或熱水中，以防變色，變形或老化。,傳統(tǒng)口腔護(hù)理的弊端,棉球不能有效包裹無(wú)菌鉗的鉗端，易引起損傷 口腔中各隱窩清

6、潔不徹底 棉球吸水后表面光滑，不易擦凈牙齒上的附著物，不能清除牙菌斑 擦洗咽部時(shí)往往引起患者的惡心等不適 可能造成誤咽及誤吸 生理鹽水無(wú)殺菌作用,2、口腔沖洗法,危重患者口腔護(hù)理方法,氣管插管患者口腔護(hù)理操作流程 一、用物準(zhǔn)備： 1、工作人員：著裝整齊、洗手、戴口罩。 2、用物：一次性口腔護(hù)理包、蝶形膠布兩條、50ml注射器一具、生理鹽水 （或根據(jù)患者情況選擇合適的口腔護(hù)理液）、一次性吸痰管數(shù)根（使用密 閉式吸痰管的病人可備密閉式吸痰管和一次性吸痰管）、一次性手套兩 雙、手電筒、氣囊測(cè)壓表，按需備開口器、口咽通氣道等。 3、患者：評(píng)估病情、管道固定情況，口咽通氣道污染情況、牙齒有無(wú)松動(dòng)、 負(fù)壓

7、、床單元等 二、操作流程： 1、備齊用物到患者床旁，核對(duì)患者，向清醒患者做好解釋工作。 2、聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，吸凈氣道與口咽部分泌物。 3、協(xié)助患者取平臥位，頭部偏向操作者，妥善固定胃管、呼吸機(jī)管等。 4、應(yīng)用氣囊測(cè)壓表將氣囊內(nèi)壓力調(diào)至35cmH2O,防止分泌物流入下呼吸道。 5、按無(wú)菌原則打開口腔護(hù)理包，戴手套，鋪治療巾于患者頸部偏右下方。 6、查看氣管插管深度，在助手協(xié)助下，拆開患者氣管插管固定的膠布（煩躁 患者可暫不拆膠布），助手左手托住患者下頜，并以此為支撐點(diǎn)用拇指、 食指固定患者的氣管插管和口咽通氣道。,7、用壓舌板撐開患者的口腔，去除口咽通氣道，用手電筒仔細(xì)檢查患者口腔粘膜

8、及牙齒數(shù)目，注意查看有無(wú)松動(dòng)的牙齒和縫合線頭. 8、用注射器抽取生理鹽水或口腔護(hù)理液交與助手，依次由對(duì)側(cè)至近側(cè)、上側(cè)至面頰部沖洗，邊沖洗邊抽吸。注意觀察患者病情變化，避開口腔內(nèi)傷口，按需吸凈口、鼻咽腔內(nèi)分泌物。 9、助手將氣管插管移至其近側(cè)，操作者用鑷子傳遞棉球，按順序擦洗近側(cè)口腔，擦洗完畢；助手將氣管插管移向操作者，按順序擦洗對(duì)側(cè)口腔。 10、按8項(xiàng)步驟再次沖洗口腔，邊沖洗邊抽吸，盡量吸凈咽后壁液體。 11、口腔內(nèi)有疾患，按要求涂藥，用石蠟油或潤(rùn)唇膏潤(rùn)唇，重新留置口咽通氣道。 12、用紗布擦凈患者雙側(cè)面頰部，再次查看氣管插管深度。 13、蝶形膠布交叉固定氣管插管. 14、應(yīng)用氣囊測(cè)壓表將氣囊

9、內(nèi)壓力調(diào)至正常水平（25-35cmH2O）。 15、，根據(jù)需要更換密閉式吸痰管，聽診雙肺呼吸音，必要時(shí)吸痰。 16、洗手、記錄，醫(yī)療廢棄物按要求處理。,危重患者口腔護(hù)理方法,3、負(fù)壓可吸牙刷應(yīng)用,現(xiàn)在應(yīng)用的負(fù)壓吸引式牙刷，包括：刷毛面、泡沫擦拭面、牙刷柄、沖洗液沖洗口、負(fù)壓控制孔、負(fù)壓連接口，其中刷毛面為軟毛刷，刷毛面的背面為泡沫擦拭面，在刷毛面和泡沫擦拭面均設(shè)有多個(gè)負(fù)壓吸引口，牙刷柄由兩個(gè)中空管組成，分別為負(fù)壓吸引通道、口腔沖洗通道，其中負(fù)壓吸引通道連接牙刷柄另一端的負(fù)壓控制孔，沖洗液沖洗口連接著口腔沖洗管道，在負(fù)壓吸引式牙刷的末端有一個(gè)負(fù)壓連接口,負(fù)壓吸引牙刷使用方法： 觀察記錄氣管插管距

10、門齒刻度，向清醒患者做好解釋并取得合作； 將氣管插管氣囊充滿氣體，防止口腔護(hù)理液流向下呼吸道； 患者半臥位，頭部抬高30，吸凈氣管插管內(nèi)分泌物、氣管插管外側(cè)氣囊上方、聲門下區(qū)域的氣道滯留物；,一人固定氣管插管，清醒患者囑張口，氣管插管輕偏一側(cè)磨牙，另外一人做對(duì)側(cè)口腔護(hù)理，軟毛面清潔牙齒、摩擦面清潔舌苔及上顎、頰部等，并配合口腔護(hù)理液沖吸。 觀察口腔出血、潰瘍等情況，對(duì)癥治療； 更換牙墊、膠布等，妥善固定管道； 測(cè)量氣管插管氣囊壓力，調(diào)整至合適水平,口腔沖洗法的注意事項(xiàng),1、防止誤吸：保證氣囊充氣；床頭抬高3045，頭偏向一側(cè)；沖洗速度宜緩慢，并作同步負(fù)壓吸引。 2、操作過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人的呼

11、吸，面色，Spo2等變化情況，注意有無(wú)嗆咳，嘔吐等異常時(shí)應(yīng)該立即停止操作。 3、對(duì)附著在氣管壁及牙間隙不易清除的粘附物可用牙刷予以擦拭，對(duì)于舌苔黃厚者，要輕輕刮出。,4、防止導(dǎo)管移位：在沖洗前應(yīng)確認(rèn)插 管深度，沖洗過(guò)程中注意保護(hù)，維持導(dǎo) 管深度不變，雙人進(jìn)行操作。沖洗操作 后擦干顏面部,更換牙墊系帶松緊適宜， 牙墊位置適宜，避免壓迫，磨擦口腔及 口腔粘膜有效固定導(dǎo)管。 5、操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 避免交叉感染。,最小漏氣技術(shù),最小閉合技術(shù),注意喲,最小閉合容量技術(shù)： 氣囊充氣后吸氣時(shí)無(wú) 氣體漏出。,步驟：將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5ml氣體，可

12、聞少量漏氣音，再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。 優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。 缺點(diǎn)：比最小漏氣技術(shù)易發(fā)生氣道損傷。,注意喲,最小漏氣技術(shù)： 氣囊充氣后吸氣時(shí)有少量氣體漏出。,步驟：將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5ml氣體，從0.1ml開始注氣，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣聲為止。 優(yōu)點(diǎn)：避免氣囊上產(chǎn)生滯留物，減少潛在氣道損傷。 缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸，對(duì)潮氣量有影響。,口腔評(píng)估 出血（牙齦、粘膜、凝血狀態(tài)） 發(fā)紅（牙齦、舌頭、有無(wú)口腔炎） 潰瘍（大小、形狀、數(shù)量、位置、是否傳染） 唾液（粘稠度、分泌過(guò)度/分泌不足） 口臭（性質(zhì)、酸中毒、傳染性） 牙齒（衰退、

13、松動(dòng)、破損、腫脹、膿腫） 外部因素（插管固定膠帶/絲帶、吊帶、傳染性口角炎） 其它（牙菌斑、鵝口瘡）,口腔護(hù)理評(píng)估表,注：1是屬優(yōu)等，3屬劣等，所有項(xiàng)目均需要計(jì)分，分值是8到24分，連續(xù)觀察與計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，口腔清潔度越差，越需加強(qiáng)口腔護(hù)理。其中8分口腔情況正常，9-16口腔情況輕度缺陷，17-24口腔情況中度缺陷,根據(jù)病人口腔細(xì)菌選擇 1）銅綠假單胞菌：建議使用0.1%醋酸溶液 2）口腔念珠菌：建議使用制霉菌素口服堿性含漱液含漱為主，碘伏； 3）厭氧菌：建議使用0.08%甲硝唑溶液，替硝唑溶液，口泰溶液,口腔護(hù)理液的選擇,根據(jù)病人口腔細(xì)菌選擇 4）真菌感染：使用碳酸氫鈉溶液 1%4% 5）大

14、腸桿菌：建議使用碘伏 6）表皮葡萄球菌：建議使用碘伏 7）革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性細(xì)菌：建議使用0.02%呋喃西林溶液、0.5%聚維酮碘溶液。,口腔護(hù)理液的選擇,常用漱口液作用及適應(yīng)癥,口腔護(hù)理液的選擇,醋酸氯己定（洗必泰）溶液是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。 洗必泰帶有陽(yáng)性電荷，可逐漸釋出產(chǎn)生抑菌作用，對(duì)經(jīng)口氣管插管病人采用擦拭法可達(dá)到去除牙菌斑的作用。 生理鹽水：無(wú)殺菌作用，不適宜有氣管插管的口腔護(hù)理 研究結(jié)果表明，經(jīng)口氣管插管病人的口腔用生理鹽水沖洗后再用0.05%甲硝唑液擦洗口腔，口臭發(fā)生率為4%，口腔感染率僅為2%。,美國(guó)最新指南： 宜使用含有0.1%-0.2%氯己定 （洗必泰）的消毒劑漱口、 口腔粘膜擦拭或沖洗。,口腔護(hù)理的頻次,目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定 國(guó)外研究建議口腔護(hù)理的次數(shù)為3次/天。 國(guó)內(nèi)研究表明：口腔內(nèi)細(xì)菌清除后4-6h又再生長(zhǎng)，故應(yīng)堅(jiān)持每天口腔護(hù)理4次。 美國(guó)最新指南：口腔衛(wèi)生護(hù)理至少6-8小時(shí)一次，尤其對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者,滋潤(rùn) 用水性口腔滋潤(rùn)膏舒緩和滋潤(rùn)口腔組織,清潔 刷牙并吸引以機(jī)械性移除牙齒及口腔組織細(xì)菌生物膜,清除