1、休克 Shock,病例分析,主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查：患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回

2、升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。,為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？ 為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？,學(xué)習(xí)要求,掌握休克、休克腎、休克肺的概念；休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，休克各期微循環(huán)變化的發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)。 熟悉休克的病因、分類、相關(guān)發(fā)生機(jī)制，主要器官功能代謝變化及機(jī)制 了解休克防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),Contents,對休克認(rèn)識的歷史,1.癥狀描述階段： shock原意是“打擊、震蕩”； 1737年：法國外科醫(yī)生Henri Franois Le Dran 創(chuàng)傷后危重臨床

3、狀態(tài) 1743年：英國醫(yī)生Clare 譯為英語 shock 1895年：Warren描述典型臨床癥狀： “面色蒼白或發(fā)紺，皮膚濕冷， 脈搏細(xì)速，尿少，神志淡漠” Crile 補(bǔ)充重要體征 低血壓,(13 October 1685 17 October 1770,對休克認(rèn)識的歷史,2.“急性循環(huán)紊亂”階段： 1st、2nd世界大戰(zhàn)：認(rèn)為是急性循環(huán)紊亂，血管運(yùn)動中樞麻痹，小動脈血管舒張；認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵是血壓下降；但用血管收縮藥治療，療效有限 3.“微循環(huán)學(xué)說”階段：Lillehei 休克的關(guān)鍵不在于血壓而在于血流微循環(huán)障礙 現(xiàn)今：共同發(fā)病環(huán)節(jié)-交感腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮導(dǎo)致的微循環(huán)障礙- 補(bǔ)

4、充血容量，擴(kuò)血管藥物治療 4.細(xì)胞分子水平的研究 70年代 體液因子相關(guān) 80年代以來 感染性休克 細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子水平； 細(xì)胞因子（cytokine), TNF單抗、IL-1受體拮抗劑 多器官功能障礙綜合癥(MODS),Concept,休克是由各種強(qiáng)烈致病因子引起的急性周圍循環(huán)衰竭，使組織器官微循環(huán)血液灌流量嚴(yán)重不足而導(dǎo)致各重要生命器官和組織細(xì)胞功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的一個全身性危重病理過程。,本概念包括三個要素： 休克的致病因素急性失血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等 休克的本質(zhì)微循環(huán)障礙 休克的結(jié)果-重要生命器官功能、代謝障礙,休克的病因與分類,一、休克的病因 （一）失血和失液 1.失血：創(chuàng)傷出血、胃

5、潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂、宮外孕、產(chǎn)后大出血 - “失血性” 。 15min內(nèi)失血量總血量25-30%，45%-50% 死亡 2.失液：劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻、大汗 （二）燒傷：早期（48小時內(nèi)）-“燒傷性” （三）創(chuàng)傷：戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害、意外事故 - “創(chuàng)傷性” （四）感染： G- 菌- “內(nèi)毒素性”“中毒性”“敗血癥性” （五）過敏： “過敏性” （六）急性心力衰竭： 大面積心肌梗死，急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常- “心源性” （七）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激：- “神經(jīng)源性”,二、休克的分類,失血性 Hemorrhagic shock 失液性 創(chuàng)傷性 Traumatic shock 燒傷性 Burn sh

6、ock 感染性 Infective shock 過敏性 Anaphylactic shock 心源性 Cardiogenic shock 神經(jīng)源性 Neurogenic shock,按病因分類,機(jī)體有效循環(huán)血量的維持決定于三個因素,足夠的循環(huán)血量 正常的血管舒縮功能 正常的心泵功能,休克共同的始動環(huán)節(jié),血容量減少 血管床容量增大 心輸出量急劇降低,有效循環(huán)血量銳減，組織灌流量減少,是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。,按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類,休克的分類,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血 失液 燒傷

7、,血容量減少 靜脈回流不足 心輸出量減少 血壓下降,壓力感受器負(fù)反饋減弱 交感神經(jīng)興奮 外周血管收縮 組織灌流減少,血容量減少， 血管床容積增大， 心輸出量急劇減少,休克的分類,炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。,血管源性休克（vasogenic shock) 分布異常性休克,心源性休克(cardiogenic shock),心肌源性 心肌梗死，心肌病等 非心肌源性 急性心臟壓塞 心臟射血受阻,休克的分類,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過敏,強(qiáng)烈神經(jīng)刺激,心臟和心外病變,低血容量性,血管源性,心源性,休克的分類,按血流動力血特點(diǎn)分類,暖休克,冷休克,微循環(huán)的組成,營養(yǎng)

8、通路,直捷通路,A-V短路,微A 后微A cap前括約肌 真cap網(wǎng) 微V 前閘門 分閘門 后閘門 cap前阻力（Ra) cap后阻力 (Rv),（68%）,（20.5%）,（11.5%）,微循環(huán),調(diào)節(jié)：神經(jīng)因素-交感神經(jīng)，受體 體液因素（收縮-兒茶酚胺，AT,TXA2 ；舒張-PGI2） 代謝因素（腺苷、K+、H+等）-舒張,休克的發(fā)展過程,以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：,期： 休克代償期,期： 休克可逆性失代償期,期： 休克難治期,1休克代償期（休克早期，微循環(huán)缺血缺氧期）,微循環(huán)變化特點(diǎn)：毛細(xì)血管前后阻力增大（前阻力后阻力），真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，動靜脈吻合支開放 微循環(huán)灌流

9、減少（少灌少流，灌少于流；微循環(huán)缺血、缺氧）,休克早期,休克的代償期,微循環(huán)的改變,休克代償期,微循環(huán)改變的機(jī)制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,MDF,shock,缺血缺氧期發(fā)生機(jī)制 （1）交感-腎上腺髓質(zhì)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺大量釋放 Hypovolemic & Cardiogenic shock 血壓、減壓反射（-） Traumatic & burn shock 疼痛刺激 交感-腎上腺髓質(zhì)（+） Infective shock 內(nèi)毒素釋放 擬交感神經(jīng)介質(zhì)作用 兒茶酚胺釋放 大量真毛細(xì)血管關(guān)閉 -受體 微循環(huán)血液灌流量 動-靜脈吻合支開放 -受體 微循環(huán)缺血缺氧,（2）其

10、他縮血管物質(zhì)大量釋放 Ang：強(qiáng)烈縮血管 血管加壓素（Vasopressin, VP）：縮內(nèi)臟小血管、微血管 內(nèi)皮素（Endothelin, ET）：縮血管和增強(qiáng)兒茶酚胺作用 血栓素A2（TXA2）：強(qiáng)烈的縮血管作用 心肌抑制因子（MDF）：心肌收縮力、內(nèi)臟血管收縮 Ang、VP、TXA2、ET和白三烯等 微血管強(qiáng)烈收縮 微循環(huán)缺血、缺氧 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮和兒茶酚胺大量釋放是 不同類型休克的共同通路。,休克早期代償意義,維持動脈血壓,血液重新分布， 維持心腦血液供應(yīng),回心血量 （自身輸血、自身輸液、鈉、水重吸收） 心輸出量 （HR、心肌收縮力、回心血量）外周阻力,血液重新分布，維持心腦

11、血液供應(yīng),休克早期代償意義,皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟 收縮明顯,腦血管變化不明顯,冠脈擴(kuò)張,維持動脈血壓 “自身輸血”,休克早期代償意義,肌性小靜脈和微靜脈收縮；肝脾儲血庫收縮，增加回心血量,是休克時增加回心血量的“第一道防線”,“自身輸液”,休克早期代償意義,毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管,是休克時增加回心血量的“第二道防線”,微靜脈,微動脈,收縮明顯,休克早期主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,心跳加快脈搏細(xì)速,尿量減少,煩躁不安、 神志清楚,血壓略降或正常 脈壓減小,治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙,休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制,2.休克可逆性失代償期（休克

12、中期、休克期、休克進(jìn)展期，淤血性缺氧期、休克期）,微循環(huán)變化特點(diǎn)：毛細(xì)血管前阻力下降，真毛細(xì)血管網(wǎng)開放，多灌少流、灌大于流；血流“泥化”，微循環(huán)淤血、缺氧。,休克期,休克的進(jìn)展期,微循環(huán)的改變,（3）內(nèi)毒素（Endotoxin） ET（G感染、腸源性） 激活補(bǔ)體、激肽、凝血系統(tǒng) 血管活性物質(zhì)釋放 小血管擴(kuò)張、cap通透性 其它因子（ IL-1、TNF、NO ） 微循環(huán)淤血,（4）心腦血液灌流減少 BP70mmHg 腦血流減少； BP50mmHg 冠脈血流減少,自身輸血停止,自身輸液停止,休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制,休克期主要臨床表現(xiàn),心灌流不足 心搏無力 心音低鈍,腎血流持續(xù)不足少尿或無尿,皮膚血管

13、灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進(jìn)行性下降,腦灌流不足神志淡漠、昏迷,80/50mmHg,休克晚期,微循環(huán)變化特點(diǎn) 不灌不流，微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張、微血栓形成、血流停止。,3. 休克難治期（休克晚期，不可逆失代償期，微循環(huán)衰竭期，休克期，DIC期）,微循環(huán)變化特點(diǎn)：毛細(xì)血管前后阻力均下降 不灌不流，微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張、真毛細(xì)血管內(nèi)血液淤滯、廣泛微血栓形成、血流停止。,3. 休克難治期（休克晚期，不可逆失代償期，微循環(huán)衰竭期，休克期，DIC期）,休克難治期,微循環(huán)的改變,休克難治期（微循環(huán)衰竭期）,不灌不流，血液高凝 組織細(xì)胞無血供,微循環(huán)衰竭期 組織灌流狀態(tài),：,（2）DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）形成

14、 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)淤血、血液濃縮 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng) 血細(xì)胞損害，其他促凝物質(zhì)釋放 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙,DIC導(dǎo)致休克加重機(jī)制,微循環(huán)栓塞，回心血量銳減,出血循環(huán)血量進(jìn)一步減少,器官栓塞梗死-器官功能障礙,加重微循環(huán)障礙,血管壁通透性增加,（3）多器官衰竭（Multiple organs failure，MOF） 持續(xù)低血壓和血液動力學(xué)障礙 心、腦、肝、肺、腎等器官代謝和功能障礙不斷加重 酸中毒、氧自由基、溶酶體酶和細(xì)胞因子 重要器官發(fā)生 “不可逆性”損傷,休克晚期臨床表現(xiàn) 休克期癥狀進(jìn)一步加重，血壓進(jìn)一步下降（或測不出來）； 淺

15、表靜脈嚴(yán)重塌陷，心音低弱、脈搏細(xì)弱； 可并發(fā)DIC（皮下瘀斑、出血）； 重要器官功能障礙或衰竭（MODS）： 如呼吸困難、少尿或無尿、感覺遲鈍、嗜睡、意識模糊、昏迷。,休克不同時期微循環(huán)變化的特征,休克早期（代償期） 微(后微）動脈、cap前括約肌、微靜脈收縮，真毛細(xì)血管缺血、缺氧； 直捷通路及A-V吻合支開放,休克期（失代償期） 血管平滑肌反應(yīng)性下降 微血管的收縮逐漸減退 微靜脈中白細(xì)胞粘著、紅細(xì)胞聚集 部分臟器毛細(xì)血管開放、血流淤滯,休克晚期（難治期、DIC期） 血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降 微血管弛緩呈麻痹擴(kuò)張 毛細(xì)血管血流停滯，且出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象 部分病人可并發(fā)DIC，MODS,休克發(fā)展過程中微

16、循環(huán)的變化,休克早期 休克期 休克晚期,特點(diǎn),機(jī)制,影響,Contents,休克的發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)-體液,細(xì)胞機(jī)制,微循環(huán)學(xué)說,交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。,促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。,致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。,一、神經(jīng)-體液機(jī)制,感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),體液因子主要有以下幾類：,血管活性胺,兒茶酚胺,興奮-受體,興奮-受體,血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血,（1

17、）動靜脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內(nèi)功能性分流 （2）外周阻力下降，血壓下降,兒茶酚胺,包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素,組 胺,血管活性胺類,小動脈、小靜脈擴(kuò)張，血管壁通透性增加，回心血量減少，血液粘滯,血管活性胺類,5-羥色胺（serotonin，5-HT）,缺氧時主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和肥大細(xì)胞 功能： 收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，血小板聚集，參與DIC的形成,（二）調(diào)節(jié)肽,強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用,內(nèi)皮素 （endothelin，ET）,1988年，日本科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，小分子多肽,血管緊張素（angiotensin ，Ang ）,腎灌注壓下降，激活腎素分泌 休克早期 起代償

18、作用,調(diào)節(jié)肽類,RAAS,血管升壓素（vasopressin）,調(diào)節(jié)肽類,抗利尿激素（ADH） 有效循環(huán)血量降低；血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用，休克早期起代償作用。,調(diào)節(jié)肽類,心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具有強(qiáng)大利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。 擴(kuò)血管,調(diào)節(jié)肽類,血管活性腸肽（VIP）-擴(kuò)血管,降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）,休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。,強(qiáng)大的內(nèi)源性血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。休克早期可

19、改善小腸及全身重要臟器血供；休克晚期參與低血壓形成,調(diào)節(jié)肽類,激肽（kinin）,內(nèi)源性阿片肽（endogenous opioid peptide）,包括激肽釋放酶（原），激肽原、激肽。其代謝產(chǎn)物緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性。,-內(nèi)啡肽等。降壓，降低心輸出量、減慢心率作用。,7,8,(三)炎癥介質(zhì),1980以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。,對休克時炎癥的認(rèn)識,最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatory mediators）增多。,炎癥細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞,二、組織-細(xì)胞機(jī)制

20、,從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展,血壓下降前，細(xì)胞膜電位變化 細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù) 器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù) 促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效,休克細(xì)胞（shock cell）是器官功能障礙的基礎(chǔ)，原始動因損傷,細(xì)胞損傷,（一）細(xì)胞損傷,（二）細(xì)胞代謝障礙,休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧、應(yīng)激,物質(zhì)代謝變化,細(xì)胞代謝障礙,能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂,Contents,休克時各器官系統(tǒng)的功能變化,胃腸道,(一)腎功能的變化,休克時最易損害的臟器之一 臨床表現(xiàn) 少尿、無尿，氮質(zhì)血癥、高血鉀和代酸 休克初期的功能性腎功能衰竭，以腎小球?yàn)V過減少為主： 腎血流量減少 濾過壓下降

21、 醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多 休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。,(二)肺功能的變化,呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,創(chuàng)傷、感染、出血致呼吸中樞興奮 呼吸加快 通氣過度,低碳酸血癥 呼吸性堿中毒,早期,間質(zhì)性肺水腫 通氣/血流失調(diào) 彌散障礙,ARDS 急性呼吸衰竭,嚴(yán)重休克后期,交感興奮 縮血管物質(zhì)作用,肺血管阻力升高,進(jìn)一步發(fā)展,肺功能的變化,病理表現(xiàn)：急性彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷 間質(zhì)性肺水腫、局部肺不張、充血、出血、微血栓

22、、透明膜形成 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸困難,休克肺,肺功能的變化,3天 5天 10天,SARS病毒引起的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)，國內(nèi)又稱非典型肺炎，其病理過程就是ARDS。,(三)心功能的變化,嚴(yán)重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機(jī)制： 冠脈血流量減少 血壓，心率，心室舒張期縮短 心率，肌力，耗氧量增加 細(xì)菌內(nèi)毒素 直接抑制心肌 酸中毒和高血鉀 H和K 影響Ca2轉(zhuǎn)運(yùn) 心肌抑制因子 MDF抑制心肌收縮力，心搏出量減少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成,(四)腦功能的變化,血液重新分布 腦自身調(diào)節(jié),煩躁不安 無功能障礙,早期,腦組織缺血缺氧 能量衰竭 有害代謝物堆積 離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂,腦細(xì)胞損傷 神經(jīng)功能損害,進(jìn)一步發(fā)展,腦血供不足 DIC微血栓形成 管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷 腦水腫,腦疝,嚴(yán)重休克后期,其它器官系統(tǒng)的功能變化,胃腸道功能的變化,肝功能變化 黃疸 肝功能不全,胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍 臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不