Postpartum HemorrhageZhao haijun,Concept,產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml。為分娩期嚴重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的23因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高,2,3,重點提示,子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙是引起產(chǎn)后出血的主要原因。子宮收縮乏力是導致產(chǎn)后出血最常見的因素。子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血首選治療方法為子宮按摩、縮宮劑的應用，常用的子宮收縮藥物是縮宮素和前列腺素類藥物。產(chǎn)后出血實際出血量往往大于估計出血量。分娩后2小時是產(chǎn)后出血的高發(fā)時段，應加強監(jiān)護。,產(chǎn)后出血,4,子宮收縮乏力是導致產(chǎn)后出血最常見的原因,產(chǎn)后出血,5,子宮收縮乏力（Uterine Atony）,產(chǎn)后出血,6,胎盤因素,胎盤滯留(retained placenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入(placenta increta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血,產(chǎn)后出血,7,軟產(chǎn)道裂傷,產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術等陰道手術助產(chǎn)巨大胎兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強,產(chǎn)后出血,8,凝血功能障礙(coagulation defects),原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血 胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導致子宮大量出血,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血,9,胎兒娩出后持續(xù)或大量陰道出血患者出現(xiàn)頭暈、煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期,臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血,10,子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止,胎盤因素胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤因素檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留胎盤娩出前陰道血量多，首先考慮胎盤因素 粘連或部分植入時，已剝離部分出血不止 剝離不全或?qū)m腔滯留時，常伴子宮收縮乏力 胎盤嵌頓時，子宮下段狹窄環(huán),臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血,11,軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后, 出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發(fā)生于兩側,嚴重者延及子宮下段 陰道裂傷多在側壁、后壁和會陰軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷分為4度凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷,會陰裂傷分4度 I度： 會陰皮膚黏膜撕裂，未達肌層 II度：裂傷達會陰肌層 III度：肛門括約肌斷裂IV: 直腸前壁裂傷,臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血,12,診斷,測量失血量稱重法： 失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法： 用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法： 接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積 約等于1ml血液(為粗略估計)。休克指數(shù)法(shock index,SI),產(chǎn)后出血,13,子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。,產(chǎn)后出血病因診斷,產(chǎn)后出血,14,胎盤因素胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血。胎盤娩出后應常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面斷裂血管。,產(chǎn)后出血病因診斷,產(chǎn)后出血,15,軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷：巨大兒、手術助產(chǎn)、臀牽引等陰道裂傷會陰裂傷,產(chǎn)后出血病因診斷,產(chǎn)后出血,16,凝血功能障礙持續(xù)陰道流血，血液不凝全身多部位出血、身體瘀斑血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測,產(chǎn)后出血病因診斷,產(chǎn)后出血,17,處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染,治療,產(chǎn)后出血,18,處理（子宮收縮乏力）,按摩子宮應用宮縮劑 宮腔紗條填塞法子宮壓縮縫合術,結扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮,產(chǎn)后出血,19,縮宮素(oxytocin) 麥角新堿：心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇,產(chǎn)后出血,按摩子宮,應用宮縮劑,20,產(chǎn)后出血,宮腔紗布填塞,子宮壓縮縫合法,21,結扎盆底血管,髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞,22,處理（胎盤因素）,胎盤滯留時立即作陰道及宮腔檢查 若胎盤已剝離則應立即取出胎盤若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若疑有胎盤植入以手術切除子宮為宜胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術或刮宮術,產(chǎn)后出血,23,手取胎盤,產(chǎn)后出血,24,處理（軟產(chǎn)道損傷）,應徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流,產(chǎn)后出血,25,處理（凝血功能障礙）,盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理,產(chǎn)后出血,26,處理（出血性休克處理）,估計出血量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染,產(chǎn)后出血,27,預 防,重視產(chǎn)前保健 正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察,產(chǎn)后出血,第二節(jié) 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,29,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）,羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為46/10萬發(fā)生于足月妊娠和妊娠1014周鉗刮術時，產(chǎn)婦死亡率高達60%以上羊水栓塞主要是過敏反應，建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”,羊水栓塞,30,重點提示,分娩前后突然出現(xiàn)的無法解釋的急性血壓下降、缺氧和凝血功能障礙可診斷為羊水栓塞。一旦懷疑羊水栓塞，應盡快糾正缺氧，抗過敏，抗休克，預防DIC，預防腎衰及感染等。搶救羊水栓塞藥物首選糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。,31,病 因,污染羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦，急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術等是誘發(fā)因素,羊水栓塞,32,羊水栓塞,33,羊水栓塞,34,臨床表現(xiàn),羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點 典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血,羊水栓塞,35,典型臨床表現(xiàn),心肺功能衰竭和休克 產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；病情嚴重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。出血 凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。 急性腎功能衰竭 患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導致腎臟器質(zhì)性損害。,羊水栓塞,36,診 斷,誘發(fā)因素：子宮收縮、子宮頸擴張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后短時間內(nèi)；癥狀或體征：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、紫紺或呼吸停止；凝血機制障礙，或無法解釋的嚴重出血。立即進行搶救,羊水栓塞,37,為確診做如下檢查,血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關的實驗室檢查,羊水栓塞,38,尸檢,肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動脈有羊水有形成分栓塞,羊水栓塞,39,血涂片查找羊水有形物質(zhì),經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,40,床旁胸部X線攝片,床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,41,肺小動脈有羊水有形成分栓塞,末梢肺動脈中的鱗狀上皮epithelial squames in a peripheral pulmonary artery,胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈,羊水栓塞,42,一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應立刻搶救,羊水栓塞,43,搶救（供氧，抗過敏，解除肺動脈高壓）,供氧：保持呼吸道通暢抗過敏：盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素解除肺動脈高壓 鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明,羊水栓塞,44,搶救（抗休克，防治DIC）,抗休克補充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺，間羥胺 糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注 糾正心衰：常用毛花苷丙,防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸,羊水栓塞,45,搶救（其他）,預防腎功能衰竭 用呋塞米2040mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預防感染 腎毒性小的廣譜抗生素預防感染產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結束分娩若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應行子宮切除,羊水栓塞,第三節(jié) 子宮破裂 Rupture of Uterus,47,子宮破裂（Rupture of Uterus）,子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開。未及時診治可導致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宮破裂,48,重點提示,子宮破裂最常見原因是子宮瘢痕、梗阻性難產(chǎn)。子宮破裂按照破裂程度分為完全性和不完全性。不論是先兆子宮破裂還是子宮破裂，一經(jīng)診斷應盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。根據(jù)子宮破口情況、破裂時限、是否有感染等決定手術方式。,49,病 因,瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術、宮角切除術、子宮成形術后宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂前次手術后伴感染、切口愈合不良、剖宮產(chǎn)后間隔時間過短再次妊娠者梗阻性難產(chǎn) 高齡產(chǎn)婦、骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常 胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄,子宮破裂,50,病 因,子宮收縮藥物使用不當 胎兒娩出前縮宮素使用指征或劑量不當未正確使用前列腺素類制劑等子宮收縮過強造成子宮破裂瘢痕或產(chǎn)道梗阻等更易發(fā)生子宮破裂 產(chǎn)科手術損傷 宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術毀胎術、穿顱術損傷子宮導致破裂胎轉位術或強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂,子宮破裂,51,分類,按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂,子宮破裂,52,臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）,先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)：子宮病理縮復環(huán)（pathologic retraction ring）下腹部劇痛排尿困難及血尿胎心率異常,子宮破裂,53,病理縮復環(huán),因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復環(huán)(pathologic retraction ring),子宮破裂,54,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛,子宮破裂,55,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止低血容量休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側方胎心胎動消失胎先露部升高，開大的宮頸口縮小,子宮破裂,56,診 斷,子宮切口瘢痕破裂診