小兒泌尿系統(tǒng)疾病四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科成都天使兒童醫(yī)院肖俠明 XIAO Xiaming,1,2,3,4,5,6,Pediatric urology, nephrology,The structures of urinary system are the kidneys, ureters, urinary bladder and the urethra.There are three major functions of kidney-excretion, maintenance of water balance and regulation of the acid-base balance.,7,第一節(jié) 腎病綜合征(nephrotic syndrome),兒童泌尿系統(tǒng)疾病以腎病綜合征為最常見。凡有三高一低，即大量蛋白尿(massive proteinuria,尿定性2次，+，+，24小時尿定量50mg/kg；或40mg/m2.h)，低蛋白血癥(5.7mmol/L或220mg/dl, TG,LDLP,VLDLP inc.)以及水腫(marked pitting edema,可重anasarca，可輕,due to plasma permeability dec, blood volume dec. sodium & water retention, underfill)者，即可診斷腎病綜合征,8,Clinicopathologic changes of primary NS,7歲以下80%大多為idiopathic NS-微小病變型腎病glomerular basement membrane widen(GBM-damaged by T cells release a soluble factor),appear minimal change disease (MCD, - microscopy)，epithelial cell足突融合foot process fusion (podocytopathy,electro-microscopy) -裂孔permeability increase.尿中有選擇性(selective)蛋白質(zhì)丟失(protein-losing,園盤電泳以小分子、中分子為主)，血尿較輕微或無血尿，一般無高血壓，腎功能多正常，對皮質(zhì)激素治療大多敏感，常于用后4周內(nèi)蛋白尿消失，復(fù)發(fā)率也低些，一般不必作腎活檢。,9,2. Nephritic nephrosis,7歲以上腎炎型腎病綜合征增多(20%)，病理上常為系膜增殖性腎炎(mesangial proliferative glomerular nephritis, MsPGN)，少數(shù)為局灶節(jié)段性硬化性腎炎(focal and segmental glomerolosclerosis ,FSGS & 足突融合)。蛋白尿不呈選擇性(non-selective)，血尿多見，血壓增高，腎功能有異常?；蛘哌€有血清C3補體下降，尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增高,10,3. Secondary nephrosis,繼發(fā)性腎病綜合征多呈腎炎性腎病綜合征，常繼發(fā)于過敏性紫癜腎炎purpural nephritis，紅斑狼瘡性(SLE)腎炎,diabetic nephropathy,HLD。不少病例難治愈，常需腎活檢renal biopsy確診病理組織學(xué)類型。,11,過敏性紫癜,過敏性紫癜：診斷依據(jù):1.病史：多見于兒童和青少年,尤其5-10歲兒童；常無明確誘發(fā)因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。2.體征：高出皮面可觸及紫癜為典型表現(xiàn)，皮疹常為對稱性，四肢為主，伸側(cè)面為多?？砂殛P(guān)節(jié)、消化道或腎臟癥狀。3.實驗室檢查：血常規(guī)白細胞正?；蜉p度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補體正常。,12,過敏性紫癜表現(xiàn),13,臨床表現(xiàn),14,過敏性紫癜治療,1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：注意休息及對癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片、維生素C、維生素P等)。2.如合并關(guān)節(jié)或腹部癥狀：首選糖皮質(zhì)激素治療。3.如合并腎臟癥狀：按過敏性紫癜腎炎治療（判斷臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作分型治療）。,15,治療藥物選擇,1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片(35mg/Kg/d)(不超過150mg/d)、維生素C、維生素P等。2.合并關(guān)節(jié)或腹部癥狀：首選糖皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。3.消化道出血者作為急診處理并注意密切觀察病情變化。4.出現(xiàn)尿檢異常等腎臟損傷為過敏性紫癜性腎炎：明確臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作進一步分型治療。,16,過敏性紫癜腎炎,多數(shù)良性經(jīng)過,預(yù)后好,但病程遷延,均有復(fù)發(fā),平均復(fù)發(fā)2次,多由上呼吸道感染誘發(fā),多次復(fù)發(fā)者臨床常由輕型轉(zhuǎn)入重型。偶發(fā)急性腎衰或慢性腎衰。腎臟受累者有顯著的IgG亞類失調(diào),IgG1顯著低下。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和內(nèi)皮素-1(ET-1)的變化與腎病理損傷、腎血管損傷程度相關(guān)。預(yù)后與病理類型、有無腎小管損傷、是否接受正規(guī)治療(包括足夠療程)有關(guān)。麻疹減毒活疫苗輔助治療紫癜腎炎,1年內(nèi)復(fù)發(fā)率降低,尿檢恢復(fù)正常。,17,狼瘡腎炎,病理上細胞增生,細胞凋亡明顯, 腎組織的增殖細胞核抗原(PCNA)及凋亡相關(guān)基因, 細胞凋亡蛋白Caspase-3參與腎小球、腎小管的細胞凋亡 。,18,肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration, HLD,Wilsons disease,1912）,本病是一種銅代謝障礙病，屬常隱(AR)遺傳，由于13q14. 2123缺陷 ,該基因表達肝腎的銅轉(zhuǎn)遠P-型ATP酶，致肝膽轉(zhuǎn)運銅能力下降及銅與肝臟合成的2球蛋白結(jié)合，形成銅蘭蛋白 (CP)減少。銅在體內(nèi)蓄積 ,尤以肝、腦（前額和豆?fàn)詈耍⒛I、角膜中(Kayser-Fleischer角膜色素環(huán))含量最多，故可出現(xiàn)多臟器損害表現(xiàn)。少數(shù)病兒以腎病表現(xiàn)起病，或以腎病表現(xiàn)為主，極易誤診為腎病，但按腎病治療療效不佳，應(yīng)特別注意排除本病。,19,4. 先天性腎病綜合征(CNS)Congenital nephrosis,發(fā)病于3個月1歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)重，治療反應(yīng)差者，多為常染色體隱性(AR)遺傳的先天性腎病綜合征。我國少見Finland type。,20,IgA腎病,經(jīng)典的定義是JeanBerger于1968年提出的，即臨床表現(xiàn)有血尿,腎小球系膜增生，伴彌漫的IgA沉積。IgA腎病的臨床分型:分為單純性鏡下血尿型、尿檢異常型、反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型、新月體型、大量蛋白尿型、高血壓型、終末期腎衰型等7型。根據(jù)不同的臨床亞型,可采取分而治之的方法，從而明顯提高IgA腎病的治療效果。,21,Alport綜合征,以血尿、耳聾、腎功能減退為臨床特點。85%的X連鎖顯性遺傳型的相關(guān)基因COL4A5的突變,但女性患者少,其COL4A5突變呈雜合狀態(tài),臨床表現(xiàn)輕重不一。,22,6. Gluco-corticosteroids therapy,腎診確診后應(yīng)開始服潑尼松prednisone,60mg/m2.d,或2mg/(kg.d),共4周，此時如一周內(nèi)連續(xù)3次尿蛋白陰性(shift to negative)，表明激素高敏感(steroid responsive)，可改用40mg/m2. or 1.5mg/kg, 4周;隔日頓服(q.o.d)4 wks，或逐漸每2周減潑尼松5mg，用隔日療法，總療程不少于612個月,23,7. recurrences,48周尿蛋白陰轉(zhuǎn):為敏感。如治療8周蛋白尿仍不陰轉(zhuǎn)或復(fù)發(fā)再治無效，表明激素不敏感。有時還有激素依賴(SD)或耐藥(resistant)，或者治療后頻繁復(fù)發(fā)(FR,HLA-DR9)，半年2次或者一年3次，稱為難治性(intractable)腎病綜合征，占10%20%，此時宜作腎活檢。有時非特異性上呼吸道感染(URI-RSV)可促發(fā)腎病頻繁復(fù)發(fā)。,24,沖擊療法pulse therapy,復(fù)發(fā)系指尿蛋白陽性(+)，或定量4mg/m2.h及1微球蛋白(micro-globulin)增高。復(fù)發(fā)病例可用甲潑尼龍(甲強龍,methyl prednisolone,)20 mg/(kg. d)，(40mg1.5g/amp.)靜注36次，PRN(或地塞米松dexamethasone,2 mg/kg. d，靜滴36次)，沖擊療法.,25,8.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,除第1代的卡托普利(captopril 25mg，2/d)以外，更推薦用第二代的依那普利(enalapril, 10mg，2/d)或苯那普利(benazepril 5mg,2/d)，福辛普利(fosinopril,10mg/d)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體1拮抗劑(ARB)等,能降血壓以外，還可降低腎小球高灌流，有效減少蛋白尿、延緩腎功能衰竭的進展, 改善腎功。RAS阻斷劑(包括ACEI和ARB)為慢性心衰治療的主要基石,應(yīng)長期維持治療,以降低死亡和住院的危險。,26,27,9. Other immuno-suppressants,如仍無效可加用第二種免疫抑制劑，首選環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) 10 12mg/(kg. d)靜滴2d，then 每2周一次，48周。 或22.5 mg/(kg. d)口服812 wks。次選6-巰基嘌呤(6-MP，2 mg/(kg. d),或苯丁酸氮芥(chloambucil,0.2 mg/(kg. d)，3個月一療程。,28,10. Newer drugs,必要時再用環(huán)孢素A (cyclosporin A,CsA)6 mg/(kg.d)共8周，以后減至3 mg/(kg. d),數(shù)周。無效最后用新型免疫抑制劑酶酚酸酯(麥考酚酯，mycophenolate mofetil, MMF)，它能選擇性抑制烏嘌呤核苷酸，抑制T、B淋巴細胞增生，常用1020 mg/(kg.d)。12g/d,bid,3M.此外，為激活免疫(immunomodulator)可加用左旋咪唑(Levomisole)2.5 mg/kg，隔日一次共24周。,29,11. anti-coagulation, coagulants,有的難治性腎病合并有高凝狀態(tài)，此時血漿纖維蛋白原濃度6g/L，抗凝血酶濃度1mg/L，這樣宜用尿激酶(urokinase，36萬U/d)靜滴，肝素(heparin 1 mg/(kg. d)或低分子量肝素LMWH(依諾肝素enoxaparin 5000U/次，靜滴。,30,12. diuretics,對頑固性(refractory)水腫者常選呋塞米(速尿，furosemide 1 mg/(kg.次)加入低分子右旋糖酐(dextran)250ml中靜滴，每日23次。,31,13. albumin,血漿白蛋白過低者宜用人體白蛋白(human albumin 1g/(kg.次),靜滴。仍尿少者用利尿合劑(低分子右旋糖酐25ml/(kg.次)，加酚妥拉明phentolamine 10mg/次，多巴胺dopamine 20mg,靜滴)。如水腫伴腹瀉時更應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防止死于循環(huán)衰竭。,32,14. Bone disorder,長期用皮質(zhì)激素治療必然發(fā)生負氮、鈣、鉀平衡，需注意補充維生素D(每日400U即10mg)和鈣劑(如calcium carbonate,納米鈣、迪巧鈣、鈣爾奇-D、巨能鈣等)，以防骨質(zhì)疏松(osteoporosis)和身材矮小(short status)。有長期高血脂癥(hyperlipidemia)時，宜口服降血脂藥，例如3-羥-甲基戊二酰輔酶(HMG-coA)還原酶抑制劑 (statins),33,糖皮質(zhì)激素療法(glucocortic hormone therapy),一、腎上腺皮質(zhì)激素的生理、藥理作用及適應(yīng)證由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的氫可的松(cortisol,PTC-8:00 120620nmol/L,PT-16:00 85460 nmol/L)和可的松(cortisone)，受垂體前葉促皮質(zhì)素（adrenocorticotrophic hormone, ACTH, 578ng/L）的調(diào)節(jié)器控。,34,糖皮質(zhì)激素生理功能,非常廣泛、復(fù)雜，能升高血糖，抑制蛋白質(zhì)合成，促使脂肪分布異常，形成向心性肥胖；促進腎小管保鈉、排鉀、排鈣;剌激紅細胞和血小板的生成，減少淋巴-單核細胞及嗜酸性粒細胞，抑制免疫活性細胞;促進房室傳導(dǎo)；增加胃蛋白酶和鹽酸的分泌而食欲增加，對抗生長激素、胰島素、甲狀腺素及性腺的功能，對中樞神經(jīng)有興奮作用，帶來欣快感等。,35,大劑量腎上腺皮質(zhì)激素,(adrenocorticosteroid)的藥理作用，有非特異性抗炎（抑制炎性介質(zhì)作用）、抗毒作用、抗過敏作用、抗休克作用、抑制免疫以及退熱作用等。,36,各類GC的特點,長效GC對HPA軸作用強且持久，但抗炎活性強，因此適用于短期治療及其他GC反應(yīng)不佳或無效的患者；短效GC幾乎無HPA抑制作用，但抗炎活性弱且類鹽皮質(zhì)激素作用大；中效GC如甲潑尼龍起效迅速抗炎活性強，且對HPA軸抑制作用相對弱，長期服用安全性高。因此廣泛用于各系統(tǒng)重型疾病。,38,1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病應(yīng)用,細菌性化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦膜炎、各種病毒性腦膜炎、中毒性菌痢、敗血癥、中毒性腦病、腦水腫、顱高壓、脫髓鞘腦病、急性播散性腦脊髓炎、Reye綜合征、腦血管炎伴偏癱綜合征、急性小腦共濟失調(diào)綜合征、感染性神經(jīng)根神經(jīng)炎(格林-巴利綜合征,GBS)、橫斷性脊髓炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)萎縮、嬰兒痙攣、面神經(jīng)癱及重癥肌無力等以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并重型肺炎、肺水腫、急性肺損傷(acute lung injury,ALI)、呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS) 。,39,2. 風(fēng)濕性疾病應(yīng)用,風(fēng)濕熱、 風(fēng)濕性心肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、硬皮癥、多發(fā)性大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病(Behcet病) 等。,40,3. 重型肺炎應(yīng)用等,腎病綜合征, 造血系統(tǒng)腫瘤,血小板減少性紫癜,粒細胞減少癥,溶血危象,腎上腺皮質(zhì)功能低下或危象,高敏綜合征,過敏性休克, 重型皮炎,濕疹,剝脫性皮炎,S-J綜合征,蕁麻疹等。,41,糖皮質(zhì)激素禁忌證,(contraindications)：腎上腺皮質(zhì)功能亢進（絕對禁忌）、水痘、結(jié)核病、真菌感染、糖尿病、潰瘍病、高血壓等（相對禁忌）。,42,糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的防治,GC作用廣泛，但副作用有時非常嚴重，甚至為致死性。因此臨床醫(yī)師重視用藥規(guī)范化,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證與禁忌證，根據(jù)疾病種類、治療目的、病情程度等選擇合適的藥物種類、劑量、給藥途徑及療程，注意以下幾點：初始劑量足量；長期用藥后撤藥及停藥應(yīng)逐漸減量； 長期應(yīng)用時以合適的最小劑量維持； 及時處理反跳現(xiàn)象； 密切監(jiān)測不良反應(yīng)。,43,首先防止激素濫用,激素退熱，避免交叉感染；其次在長療程之前，作胸片排除肺結(jié)核，查尿糖、血糖排除糖尿病，問病史、體檢排除潰瘍病。同時飲食上宜高蛋白、低鹽，防止發(fā)胖，并補充氯化鉀、鈣劑，監(jiān)測身高、血壓及骨質(zhì)疏松。一旦遇感染，要加強抗感染治療。長期口服糖皮質(zhì)激素時，停藥要慢，必要時停藥前后靜滴ACTH 2550U,1d2d，以防自身腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。,44,用藥期間患水痘，要迅速將皮質(zhì)激素減量，靜注丙種球蛋白以防發(fā)生重型水痘。服激素引起的庫興樣綜合征(Cushinoid syndrome)，如肥胖(obesity)、多汗(perspiration)、長毛(hirsutism)、手掌和面部多血(polyemia)，皮膚紫紋(skin purple striae)以及潰瘍出血(ulcer hemorrhage)，大多于停藥后逐漸消退。,45,糖皮質(zhì)激素療法的劑量與療程,1.大劑量短療程和沖擊療法(pulse therapy): 適合于各種重型感染，常用氫化可的松（hydrocortisone succinate,10mg/(kg d),靜滴3d7d?；蛴眉诐娔猃垼╩ethyl prednisolone natrium succinate,甲強龍）,(美卓樂片4mg/T),0.04g,0.5g/支,（220mg /(kg.d)，靜滴3d7d。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、疾病，常用地塞米松(dexamethasone Na phosphate)，更有利于減輕腦水腫和降低顱內(nèi)高壓。一般用o.51mg/(kg d),靜滴。短療程可突然停藥。,46,2.中療程:,約2周4周，常用于結(jié)核性腦膜炎、急性播散性腦脊髓炎、腦血管炎伴偏癱綜合征、急性小腦共濟失調(diào)綜合征、感染性神經(jīng)根神經(jīng)炎(格林-巴利綜合征)、橫斷性脊髓炎、面神經(jīng)癱、剝脫性皮炎、S-J綜合征等。常用潑尼松（prednisone acetate,12mg /(kg d)。嬰兒痙攣用ACTH 25U50U,靜滴10d14d;潑尼松口服4周。,47,3.長療程:,約12周。適合于多發(fā)性硬化, 風(fēng)濕熱, 風(fēng)濕性心肌炎, 風(fēng)濕性疾病,腎病綜合征, 造血系統(tǒng)腫瘤等。常用潑尼松2mg/(kg d),(一般40mg/d),3周4周；10mg，3/d，2周；10mg，2/d，2周；5mg，3/d，2周；5mg，2/d，2周；5mg/d，1/d，1周，共12周。病情穩(wěn)定后，可將2日量隔日（alterative day）清晨頓服。,48,第二節(jié) 急性腎小球腎炎,Acute glomerulonephritis,AGN 急性呼吸道感染(ARI)廣泛應(yīng)用青霉素后，鏈球菌感染后急性腎小球腎炎(PSGN)大為減少?；技毙阅I炎有下行性浮腫(edema)、高血壓(hypertension)及血尿(hematuria)，只要臥床休息，低鹽飲食，大多23周以內(nèi)，水腫消退，血壓下降，肉眼血尿消失，但鏡下尿異?？沙掷m(xù)3個月。,49,1. pathogenesis of AGN,Preceding suppurative tonsillitis, scarlet fever,pyoderma infections caused by group A-beta streptococci nephritogenic strains(M-protein endostreptocin & nephritic stain associated protein,NSAP) latency 13 wks- produce Ag-Ab immunocomplex, then activated complement, induce glomerus inflammation response,GIR dec. Na,H2o retention proteinuria(protein+.+), hematuria ,and casts urine,50,RAAS,Juxtaglomerular apparatus & mecula densa secret and release renin(alpha2 globulin)angiotensinogen angiotensin-1ACE- angiotensin-2AT receptor-vasocontriction, result in hypertension(120/80 mmHg). Children BP=80+age time2,51,2. severe nephritis,病程極期10%的急性腎炎可并發(fā)高血壓腦病hypertensive encephalopathy (burred vision, convulsion, coma)、循環(huán)充血(severe circulation congestion, tachypnea, tachycardia ,hepatomegaly),或急性腎功衰竭(acute renal feilure,3hyperK,Mg,P;hypoNa,Ca,Cl,BUN.Cr inc. metabolic acidosis)。若治療23周后，病情無好轉(zhuǎn)，且水腫加重，血壓增高，尿異常更明顯，腎功如BUN、肌酐增加，則提示急進性腎炎(acute progressive nephritis )，此時如作腎活檢多有新月體形成 crescent formation,52,乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎,Hepatitis B virus associated glomerulonephritis (HBV-GN) 小兒乙型肝炎病毒(HBV)感染者,部分發(fā)生肝炎,且此種肝炎臨床表現(xiàn)多樣。HBV-S基因有變異。部分發(fā)生乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎,臨床表現(xiàn)不一，預(yù)后較差些。Anti-HBs.c.e Ag-Ab positive, renal tissue section HBV-AG,HBA-DNA + 病理呈膜性腎病,在腎小球有HBsAg沉積,HBV均為adw血清型。to confirm diagnosis,53,3. Tx of acute nephritis,rest at bed 23wks ,low-salt(60mg/Kg/d). Protein(0.51g/Kg.d) therapy penicillin IM, for 1014 day furosemide or hydrochlorothiazede (1mg/Kg.d)diuretic therapy anti-hypertensive agents : reserpine, nifedipine, captopril,nitroprusside sodium:10mg/100ml,Ivdrip.,54,急性腎臟損害(急性腎衰竭Acute renal failure),急性腎臟損害(acute kidney injury,AKI;5-levels:renal risk, injury, failure, loss,ESKD)?；颊哂猩倌?無尿。尿量(urine volume)反映重要臟器、腎臟的灌注量，尿量正常為12 ml/(Kg.hr)，若4mmol/L時，口服氫氧化鋁凝膠以減少磷的吸收,56,Polyuric phase,(2) 多尿期(2000ml/d)輸液按全日尿量等量輸液，或減少1/3液量。注意鈉、氯平衡，防止低鉀血癥。尿量過多時可輸入血管加壓素vasopressin,5U,以控制尿崩現(xiàn)象。,57,5. Chronic nephritis,待腎炎持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1年，且有腎功能損害時，歸為慢性腎炎。個別病例開始診斷即為慢性腎炎而無急性腎炎病史，應(yīng)予注意。此時腎臟呈小白腎特征，活檢有硬化性腎炎改變，預(yù)后差，常需間歇性腹膜透析intermittent peritoneal dialysis或血液透析blood dialysis (blood purification)，最后甚至需要作腎移植renal transplantation。我院一例14歲發(fā)病，曾3次作腎移植，于26歲時病故。,58,6. 慢性腎衰(CRF),CRF進展中常伴大量蛋白尿、高脂血癥、腎小球硬化及間質(zhì)纖維化. 目前全世界約110萬CRF患者接受透析治療,并以每年7%的速度增加。在兒科因為CRF常呈隱匿性,表現(xiàn)為非特異的生長緩慢、貧血,易漏診、誤診;病程長、費用昂貴,而且目前相當(dāng)多的小兒尚無社會醫(yī)療保障,不能堅持治療;醫(yī)療資源不足。CRF占小兒泌尿系住院患兒的4%。導(dǎo)致CRF的原發(fā)病以慢性腎炎、NS為主,先