淚器病,淚液的分泌與排泄：,Lacrimal glands,conjunctiva,puncta,canaliculus,Sac,Nasolacrimal duct,一淚道狹窄或阻塞 病因 功能性淚溢：無明顯淚道阻塞，淚道沖洗通 暢，主要原因是眼輪匝肌松弛，造成眼瞼及 淚小點(diǎn)位置異常，淚小點(diǎn)不能接觸淚湖，淚 液泵作用減弱或消失，淚液不能進(jìn)入淚道 器質(zhì)性淚溢：淚小管至鼻淚管的阻塞或狹窄,臨床表現(xiàn) 主要癥狀為淚溢 阻塞發(fā)生在鼻淚腔末端，并有淚囊炎， 有膿性分泌物返流到結(jié)膜囊,治療 確定阻塞部位對(duì)治療方案的選擇十分重要。 常用檢查方法 染料試驗(yàn)（2%熒光素納溶液）主要用 于兒童。 淚道沖洗術(shù) 淚道探通術(shù) X線碘油造影：顯示淚囊大小及阻塞 部位。,常用治療方法：嬰兒淚道狹窄或阻塞： 由于鼻淚管下端發(fā)育不全，沒有完全“管道化”或留有膜狀物阻塞。試用手指有規(guī)律的壓迫淚囊區(qū)，自下瞼眶下線內(nèi)側(cè)與眼球之間向下壓迫，壓迫數(shù)次后點(diǎn)抗生素眼水，每日3-4次，堅(jiān)持?jǐn)?shù)周，大多數(shù)患兒可治愈，若保守治療無效，半歲以后可考慮淚道探通術(shù),Infrequently acute dacryocystitis,Epiphora and matting,新生兒淚囊炎,After application of a topical anesthetic, the probe is carefully introduced into the lower lacrimal system. The puncta are dilated and then the valve of Hasner is opened (a and b). In infants six months or older, the procedure is bestperformed under short-acting general anesthesia.,淚道探通術(shù),功能性淚溢 可試用硫酸鋅及腎上腺素溶液點(diǎn)眼，收縮淚 囊粘膜 淚小點(diǎn)狹窄，閉塞或缺如 可用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張或探通。因瞼外翻淚小點(diǎn)位置異常，可矯正瞼外翻 淚小管阻塞 激光治療方法（通過探針引導(dǎo)光纖維至阻塞部位，利用脈沖YAG激光的氣化效應(yīng)打通阻塞物，術(shù)后配合插管或置線，提高療效 鼻淚管狹窄 可行淚囊鼻腔吻合術(shù),二慢性淚囊炎 多見于中老年女性。 病因 鼻淚管狹窄或阻塞，致淚液滯留于淚囊之內(nèi)，併發(fā)細(xì)菌感染。常見致病菌為肺炎雙球菌，鏈球菌，葡萄球菌等,Chronic dacryocystitis,Epiphora and chronic or recurrent unilateral conjunctivitis,Expressed mucopurulent material,Painless swelling at inner canthus,Treatment - DCR,臨床表現(xiàn) 主要癥狀為淚溢。 用手指擠壓淚囊區(qū)有粘液或膿性分泌物自淚小點(diǎn)流出。 淚道沖洗時(shí)，沖洗液自上下淚小點(diǎn)返流，同時(shí)有粘液性分泌物。 由于分泌物刺激，內(nèi)眥部球結(jié)膜出現(xiàn)充血。 由于分泌物儲(chǔ)留，淚囊擴(kuò)張，形成淚囊粘液囊腫,治療 （1）藥物治療：可用抗生素眼水點(diǎn)眼 （0.25%氯霉素眼水q2h，0.1%呋嘛滴鼻液點(diǎn)鼻tid）滴眼前先擠出分泌物或沖淚道。 （2）手術(shù)治療：常用術(shù)式鼻腔淚囊吻合術(shù)。 高齡患者考慮淚囊摘除術(shù)，去除病灶，術(shù)后淚溢癥狀仍存在。,鼻腔淚囊吻合術(shù),三急性淚囊炎 病因 多數(shù)病人在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上（不及時(shí)治療）發(fā)生，于侵入細(xì)菌毒力強(qiáng)大或機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。最常見的致病菌為鏈球菌。,臨床表現(xiàn) 患眼充血，流淚，有膿性分泌物，淚囊區(qū)局部皮膚紅腫，堅(jiān)硬，疼痛，壓痛明顯。,治療 早期局部熱敷，全身和局部使用抗生素控制炎癥。炎癥期切忌淚道探通或淚道沖洗，以免導(dǎo)致感染擴(kuò)散。 如炎癥未能控制，膿腫形成，切開排膿，放置引流條，至傷口愈合。 炎癥完全消退后，按慢性淚囊炎處理。,第三節(jié) 淚液分泌系統(tǒng)疾病一、急性淚腺炎病因多為細(xì)菌、病毒感染所致，以金葡菌或淋菌多見。,臨床表現(xiàn)：可分別或同時(shí)累及淚腺的瞼葉或眶葉，表現(xiàn)為眶外上方局部腫脹、痛疼，上瞼水腫呈S形彎曲變形，耳前淋巴結(jié)腫大。觸診可捫及包塊，有壓痛，結(jié)膜充血水腫，有膿性分泌物。治療:（1)細(xì)菌或病毒感染，應(yīng)全身應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物。 (2)膿腫形成，及時(shí)切開引流。,慢性淚腺炎（Chronic Dacryoadenitis）,病因較多，可因良性淋巴細(xì)胞浸潤、淋巴瘤、白血病、結(jié)核引起，類肉瘤偶可表現(xiàn)為雙側(cè)慢性淚腺炎。活檢可明確病因。. 臨床表現(xiàn)淚腺腫大，一般無疼痛，可伴有上瞼下垂。 治療針對(duì)病因和原發(fā)病治療。,第三章 眼表疾病,學(xué)習(xí)目標(biāo),1說出眼表的概念和淚功能檢查法；2描述淚膜的組成和分；3記住干眼的分類和治療；4說出角膜緣干細(xì)胞的概念以及干細(xì)胞失代償?shù)姆诸惻c治療。,第一節(jié) 概述,一、淚膜的功能、構(gòu)成及動(dòng)力學(xué),淚膜的主要功能,1. 改善眼睛的屈光系統(tǒng)。角膜是眼球的屈光系統(tǒng)中最主要的部分之一，但沒有淚膜的角膜是不光滑的，這時(shí)看東西時(shí)就會(huì)變得模糊不清。當(dāng)角膜上有淚膜時(shí)，淚液可以填平角膜上的一些細(xì)小的擦痕，使角膜變得光滑，視物時(shí)也就會(huì)更清楚。淚膜在眼球上的分布也不是均勻的，而是角膜處最厚，在接近瞼緣時(shí)最薄，因此在角膜前就形成一理論上的“凹凸透鏡”，改善眼睛的屈光性能。當(dāng)上、下眼瞼閉合時(shí)，淚膜慢慢增厚，上、下眼瞼閉合到2mm時(shí)，淚膜就形成一細(xì)長的“凹凸形的柱鏡”，透過它看東西可以變得清楚一點(diǎn)。2.保持眼球的濕潤3.機(jī)械性沖刷及內(nèi)含的抗菌成分抑制微生物生長4.向角膜提供必須的營養(yǎng)物質(zhì)。,淚液動(dòng)力學(xué)分4個(gè)環(huán)節(jié),(1)淚液生成：近年的研究還發(fā)現(xiàn)，淚液中的某些細(xì)胞因子在眼表健康中也起重要作用，如乳鐵蛋白、溶菌酶、乳化過氧化物酶、表皮生長因子、內(nèi)皮素-1、堿性成纖維細(xì)胞生長因子等。其中任何一種成份異常均可導(dǎo)致干眼；(2)淚液分布：(3)淚液蒸發(fā)：脂質(zhì)層缺乏引起蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥。(4)淚液清除：如果淚液排除延緩，將會(huì)引起淚液排出延緩型干眼癥。,淚功能檢查法,(一)【裂隙燈檢查法】(二)【Schirmer試驗(yàn)】測(cè)量淚液分泌總量實(shí)驗(yàn)。(三)【Schirmer試驗(yàn)】檢查反射性分泌有無缺陷。注意事項(xiàng)：檢查最好在室溫1620，相對(duì)濕度60%74%。濾紙條5mm35mm，用紫外線消毒，置于干燥盒內(nèi)備用。,(四)【基礎(chǔ)Schirmer試驗(yàn)】正常不低于10mm，如果原來表麻前流淚，則為反射分泌亢進(jìn)。(五)【淚膜破裂時(shí)間】淚膜的穩(wěn)定性的檢測(cè)，需用淚膜破裂時(shí)間（break擬up time, BUT）來衡量，BUT是指螢光素鈉溶入結(jié)膜囊后一次瞬目至淚膜出現(xiàn)干斑所需的時(shí)間。(六)【淚液滲透壓測(cè)定】淚液的滲透壓與淚流成反比，長時(shí)間閉眼，淚液蒸發(fā)減少，滲透壓下降，干眼癥時(shí)淚滲透壓增高。正常人的滲透壓為304mOsm/L10杄4mOsm/L（Giraldi 1978），目前未見國人淚滲透壓的正常值。,（七）【眼表活體染色】角結(jié)膜熒光素染色及虎紅或麗絲胺綠染色（八）【其他檢查】1.淚液乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)含量測(cè)定2.淚液蕨樣變(羊齒狀物)試驗(yàn)(tear ferning test，TFT)3.干眼儀(tear scope plus)或淚膜干涉成像儀(tear film interferometry)檢查4.結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(impression cytology)檢查5.角膜地形圖檢查6.血清學(xué)檢查,三、干眼的定義,又稱角結(jié)膜干燥癥,是最常見的眼表疾病，是因淚液分泌的數(shù)量下降或質(zhì)量改變而導(dǎo)致淚膜功能的異常。主要表現(xiàn)為雙眼刺痛、干澀、異物感、眼癢、眼紅、怕光、流淚等。這些癥狀如果得不到及時(shí)治療會(huì)引起角膜混濁、潰瘍、視力下降、甚至失明等嚴(yán)重后果。,四、干眼的分類,目前臨床上常用的分類法，是1995年美國干眼研究組提出的。淚液生成不足型(水樣液缺乏性干眼癥) -Sjogren綜合征所致的干眼癥（SS-ATD） SS-ATD又稱為“結(jié)膜干燥綜合征”，是一種慢性自身免疫性疾病，又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 -不伴有Sjogren綜合征的干眼癥蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥-瞼板腺功能障礙、暴露及角膜接觸 鏡等因素所導(dǎo)致的干眼癥。,劉祖國最近將干眼癥分為五類：蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼水液缺乏型干眼粘蛋白缺乏型干眼淚液動(dòng)力異常型干眼混合型干眼。,第二節(jié) 非Sjogren綜合征的水樣液不足,-沒有自身免疫因素參與的一類臨床中常見的水質(zhì)層缺乏型干眼。,病因,可能的誘因：1.患者的工作環(huán)境及性質(zhì)：曝露在強(qiáng)風(fēng)、熱、煙霧、灰塵污染環(huán)境中、在冷氣房中長久工作、長時(shí)間使用眼力工作。2.局部及全身用藥：服用抗高血壓及抗抑郁藥物，鎮(zhèn)定劑、止痛藥、口服避孕藥，抗病毒和抗生素的使用等；3. 長期配戴隱形眼鏡、制造淚液的能力降低、維他命A的缺乏、眼部外傷史等因素造成產(chǎn)生淚液的組織功能及器質(zhì)上的損傷。,臨床表現(xiàn),1.癥狀：干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)、易視疲勞、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等。 為了與Sjogren綜合征區(qū)別，需要詢問患者有無伴有口干、關(guān)節(jié)痛等。,淚小點(diǎn)栓,2.臨床檢查,1）、裂隙燈檢查：a 淚河寬度，中重度小于0.3mm；b 角膜改變：上皮彌漫點(diǎn)狀病變，絲狀物附著及周 邊血管翳；c 角膜表面及下穹窿部及淚液找那個(gè)大量碎屑；d 結(jié)膜異常：充血、乳頭增生、結(jié)膜囊松弛堆積形成褶皺；e 有否眼瞼異常，如眼瞼閉合不全、眼瞼缺損、瞼緣充血、 腺口阻塞及腺管模糊不清等；f 熒光素和虎紅染色角結(jié)膜染色情況，角膜上皮脫失和結(jié) 膜無粘蛋白區(qū)可被染色。,2）淚功能檢查： BUT值低 基礎(chǔ)Schirmer試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)都低于10mm，但有誤差，不是確診必須指標(biāo)。 Schirmer試驗(yàn)檢查反射性分泌有無缺陷，非Sjogren綜合征患者基礎(chǔ)分泌減少，刺激后克增加，Schirmer大于Schirmer。 其他實(shí)驗(yàn)結(jié)果都表現(xiàn)不同程度的異常，血清檢查中沒有發(fā)現(xiàn)自身抗體存在,并發(fā)癥,患者上皮彌漫點(diǎn)狀病變，絲狀物附著，嚴(yán)重者克出現(xiàn)局部潰瘍，如果按照結(jié)膜炎治療，病情可以加重，可能出現(xiàn)藥物性角結(jié)膜炎的典型表現(xiàn)。,診斷及鑒別診斷,診斷時(shí)主要根據(jù)以下四個(gè)方面：癥狀；淚液分泌量不足和淚膜不穩(wěn)定；眼表面上皮細(xì)胞的損害；淚液的滲透壓增加。,治療,有效的干眼癥的治療方法必須達(dá)到以下三個(gè)目標(biāo)： 代替生理淚液強(qiáng)化生理淚液 保留生理淚液,1消除誘因 2淚液成分的替代治療： 最佳的淚液替代成分是自家血清，但其來源受限。因此使用人工淚液保持眼表的濕潤，緩解干眼癥狀是目前的主要治療措施之一。,3延遲淚液在眼表的停留時(shí)間：方法有配戴硅膠眼罩、濕房鏡或潛水鏡；治療性角膜接觸鏡，在重癥干眼，不宜配戴治療性角膜接觸鏡。4促進(jìn)淚液分泌：口服必嗽平（溴芐環(huán)己胺，bromhexine）、鹽酸匹羅卡品、新斯的明等藥物可以促進(jìn)部分患者淚液的分泌，但療效尚不肯定。,5. 局部免疫抑制治療：干眼的發(fā)病因素中基于炎癥的免疫反應(yīng)是重要的病理環(huán)節(jié)，因此對(duì)于重度干眼，可使用局部免疫抑制劑如低濃度（0.05%0.1%）的環(huán)孢霉素A（cyclosporin, CsA）或0.05FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的免疫活性細(xì)胞的浸潤和炎癥因子的表達(dá)。 6淚膜重建手術(shù)7. 其他輔助治療，性激素治療,預(yù) 防,(1)要有效地預(yù)防干眼病，最好的辦法是養(yǎng)成多眨眼的習(xí)慣。(2)長期從事電腦操作者，應(yīng)多吃一些新鮮的蔬菜和水果，同時(shí)增加維生素A、B1、C、E的攝