癌痛的規(guī)范化治療,北京軍區(qū)總醫(yī)院 劉端祺 2011.12,內(nèi)容提要,癌痛規(guī)范化治療注意事項,疼痛規(guī)范化治療方案,疼痛概況,WHO：確保抗癌治療只用于可受益階段,現(xiàn)狀：“不惜一切代價，盡力搶救” “生命不息，放化療不止” “好死不如賴活著”,癌癥患者求生愿望家屬及朋友的期望醫(yī)生的職業(yè)傳統(tǒng),患者獲益機會渺茫、費用昂貴、甚至可能進一步惡化QOL的抗癌治療。即使在臨近生命的終點，可能還在接受毒性或創(chuàng)傷性抗癌治療,中重度癌痛應(yīng)視為臨床急癥,春天行動調(diào)研疼痛持續(xù)天數(shù)中位時間 42天最短天數(shù) 1天最長天數(shù) 1825天,中重度癌痛是臨床急癥，應(yīng)視同為心力衰竭、支氣管哮喘發(fā)作！,病種分布,概 況,共調(diào)查在院患者7808例，伴發(fā)疼痛者2186例，最終納入分析的有效問卷1807份?？傮w患者癌痛發(fā)生率23.14%。,3月17日14:0016:00患者即時疼痛情況,410例癌痛患者NRS4分22.69%患者疼痛未得到有效的控制！,三省市患者疼痛未控率比較,2=3.186 P=0.203,疼痛部位,疼痛性質(zhì),疼痛特點,疼痛原因,鎮(zhèn)痛治療相關(guān)不良反應(yīng)比例,疼痛未控原因醫(yī)生方面,疼痛未控原因患者方面,患者滿意度,春天行動的啟示,癌癥止痛受到重視，在院患者多數(shù)可獲得止痛治療，患者對止痛治療滿意度較高；阿片類藥物副作用控制較滿意，用藥前應(yīng)解除顧慮，不必過份擔心；患者寬容度較高，既是對治療的認可，也說明忍痛文化根深蒂固；醫(yī)生在加強對止痛觀念的再認識的同時，需加強學(xué)習(xí)與實踐，提高用藥技巧；患者對阿片類藥物“成癮”的擔心仍需重視，按時服藥是醫(yī)療監(jiān)護重點。,強調(diào)癌痛治療的N個理由,一切治療都應(yīng)在無痛的基礎(chǔ)上進行充分止痛才能取得患者充分信任止痛治療是晚期癌癥患者最重要的治療止痛治療也許是晚期癌癥患者唯一有效的治療止痛治療也許是晚期癌癥患者最經(jīng)濟的治療止痛治療肯定需要關(guān)注患者的心理止痛治療肯定需要團隊的支持止痛治療肯定需要對醫(yī)學(xué)的本質(zhì)理解,開展“無痛病房”活動的銘言,He who knows pain, knows medicine. Willian Osler,癌痛是慢性疼痛,除了“疼痛”這兩個字相同以外，急性 和 慢性 疼痛沒有任何相同的地方。 華盛頓大學(xué)， John D. Loeser 重復(fù)性疼痛刺激使神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)性重塑 （Neuroplasticity) 慢性疼痛及不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性疼痛不僅導(dǎo) 致抑郁或精神障礙，還可導(dǎo)致軀體永久性損毀。,慢性疼痛和不充分鎮(zhèn)痛,慢性疼痛是一種疾病，而不是急性疼痛的延續(xù)由慢性疼痛或者由于不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性的疼痛不僅可以導(dǎo)致抑郁或者精神障礙，甚至使軀體永久性損毀重復(fù)性疼痛刺激會造成神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)性重塑(Neuroplasticity),慢性疼痛性疾病的病程,Sandkhler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2,中樞敏感化,疼痛,軀體疼痛防御,疼痛,中樞敏感化,軀體疼痛防御,疼痛慢性遷延的惡性循環(huán),A.M.A.D.E.U.S. Study Group Basic Course in the Therapy of Chronic Pain. Cologne 2003,23,疼痛,運動受限,有所緩解,肌肉緊張,睡眠休息不安,疼痛導(dǎo)致活動減少,日?；顒邮芟?慢性遷延,疼痛障礙,硬化,無法工作,無用/殘疾,內(nèi)容提要,癌痛規(guī)范化治療注意事項,疼痛規(guī)范化治療方案,疼痛概況,WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,疼痛消失,輕度 疼痛,中度,重度,基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié),弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,奧施康定 奇曼丁,奧施康定美施康定,癌癥止痛三階梯用藥在中國推廣20年,在癌癥止痛用藥上的4項“新”認知：1.阿片類藥物的安全性確定無疑，20年前的許多疑慮、擔心是完全沒有必要的；2.非甾體類固醇藥的近期和遠期的器官毒副作用遠大于原來的設(shè)想和估計；3.就癌癥患者而言，輕度、中度疼痛首選阿片類藥物可能更為安全有效；4.非甾體類固醇藥仍是重要的癌癥止痛輔助用藥，關(guān)鍵是正確、適當?shù)氖褂谩?三階梯的“新解讀”,“乘電梯”而不是”爬樓梯”: 具體病人必須依疼痛強度進入相應(yīng)的階梯,例如重度疼痛患者不一定從第一階梯藥物開始按循征醫(yī)學(xué)辦事: 需要有新的證據(jù)確定哪些類型病人對何種藥物和劑型更加敏感介入治療可能適合于某些難治性疼痛,應(yīng)根據(jù)病人需要選用,弱阿片藥在癌痛使用日漸減少,弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對的,一般來說需重新滴定劑量弱阿片藥一般無控緩釋劑型(除曲馬多外),不便長期給藥對輕中度疼痛使用強阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥,“三階梯”止痛的新設(shè)想,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,阿片耐受（Upload tolerance）,2010年，美國NCCN成人癌痛指南首次引入此概念建議給癌痛患者處方阿片藥物之前，先了解患者有無阿片耐受，有區(qū)別的給予阿片類藥物止痛主要目的：規(guī)范癌痛臨床治療，規(guī)避鎮(zhèn)痛治療的潛在風(fēng)險。,阿片耐受定義,阿片耐受：無疾病進展前提下，持續(xù)給予阿片類藥物時鎮(zhèn)痛效果減低，需要持續(xù)增加阿片劑量以維持同等鎮(zhèn)痛效果。美國FDA標準: 1.已經(jīng)按時服用阿片類藥物至少1周以上; 2.每日總量至少為口服嗎啡50mg、羥考酮30mg 、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效 藥物，芬太尼貼劑劑量至少為25g/h。阿片未耐受:不滿足上述持續(xù)止痛時間及劑量要求,正確理解“阿片耐受”,從研究角度看，這僅是基于研究結(jié)果而得出的一個相對范圍；并非“全或無”，尚未證實特定劑量、持續(xù)給藥時間下必定產(chǎn)生耐受，低于此劑量、短于此時間就一定不出現(xiàn)，（例如：針對圍手術(shù)期患者的急性阿片耐受研究發(fā)現(xiàn)，患者對瑞芬太尼的急性耐受在給藥后幾小時內(nèi)即可出現(xiàn)）,控緩釋藥物能提供更好的背景止痛,癌痛是慢性和持續(xù)性,需持續(xù)控制疼痛控緩釋藥物能達到更穩(wěn)定的血藥濃度,更好地減低副作用并發(fā)揮穩(wěn)定的治療效果，減少阿片耐受產(chǎn)生的機會在慢性疼痛和癌痛患者,速釋和短效藥物僅用于藥物滴定或爆發(fā)性疼痛,疼痛的評估/原因分析/疼痛診斷阿片類藥物的合理應(yīng)用及充分的劑量個體化合理使用輔助藥物阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理患者教育和心理支持,疼痛規(guī)范化治療方案,1、NCCN指南：癌痛的評估,癌痛病理生理學(xué)分類,傷害感受性 軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害，最終激活疼痛感受器 疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織 軀體傷害感受性疼痛：定位精確，刀割樣、搏動性 壓迫樣疼痛 內(nèi)臟傷害感受性疼痛：彌散，鈍痛和痙攣痛神經(jīng)病理性 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起 燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛,癌痛的分類,羥考酮緩釋片是一個更為廣譜的止疼藥,Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,K受體與內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛相關(guān) 羥考酮對受體作用更強，因此對于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及炎性痛的療 效優(yōu)于其它阿片類藥物,2、阿片類藥物的合理應(yīng)用及充分的劑量個體化,阿片類藥物使用時的初始滴定,近年國外強調(diào)，優(yōu)點自不待言國內(nèi)實行困難，局面尷尬（人力、藥品供應(yīng)渠道、醫(yī)護患協(xié)調(diào)、社區(qū)醫(yī)院能力）患者第一，止痛第一，現(xiàn)實出發(fā)，可以變通，尚需實踐,口服緩釋阿片類藥物的直接滴定,緩釋阿片類藥物直接應(yīng)用的適應(yīng)癥：除外腫瘤急癥除外疼痛危象依從性差或門診患者劑量確定（謹慎選擇起始劑量）：規(guī)律口服弱阿片類藥物止痛不滿意：1030mg老年體弱患者：5-10mg （緩釋羥考酮）,應(yīng)按時、按需增加劑量，關(guān)注量效關(guān)系和劑量末期疼痛。,如何正確增加劑量？,控制疼痛的“3-3”標準,1、將嗎啡使用調(diào)整到最佳狀態(tài)的時間 3天2、數(shù)字評估法的疼痛強度3（最好達到0）3、 24小時疼痛危象（需要藥物解救） 3次,3、合理使用輔助藥物,使用NSAIDs的胃腸道副作用,美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告： 20患者將發(fā)生內(nèi)鏡下消化道潰瘍， 70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍， 150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍 1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍。英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人。,對乙酰氨基酚非酸類，極少引起血小板、腎臟、消化道副作用； 主要副作用表現(xiàn)在肝臟，通常發(fā)生在用量大于4g/日 或原有肝功能損害； 血漿蛋白結(jié)合率低，不與其他藥物競爭血漿蛋白而 導(dǎo)致副作用增加； 與其他止痛藥合用止痛相加而副作用不相加； 作用機制不清，可能與COX-3及NO樣作用有關(guān)。,最“合群”的NSAIDs,對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用,表現(xiàn)為即時和延時兩種肝損害，后者危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于24克/日或原有肝功能損害的病人建議處方：克/日（我國傾向2克），不得超過周,非甾類抗炎藥的心血管副作用,NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對危險性增加盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴密追蹤觀察長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告,對所有該類藥物需加黑框警告。 美國FDA,4、阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理,便 秘,晚期腫瘤患者便秘的特點：常見、因素復(fù)雜阿片相關(guān)性便秘的特點：不可耐受積極防治，預(yù)防為主藥物與非藥物治療手段相結(jié)合掌握常用藥物的特點,便秘的防治藥物分類,阿片惡心嘔吐副作用的防治,發(fā)生率約30%，一般發(fā)生于用藥初期，多在4-7天內(nèi)緩解。應(yīng)首先排除其他原因：便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、 放療、高鈣血癥注重預(yù)防：心理干預(yù)、飲食、藥物、中醫(yī)治療：胃復(fù)安 5-20mg、 氯丙嗪 12.5-25mg、氟哌啶醇 2mg，Tid， 恩丹西酮 8mg 、嘔必停 5mg PO， 皮質(zhì)醇等,5、患者教育和心理支持,慢性疼痛是由兩個惡性循環(huán)組成的疾病患者越是忍痛，痛會越重，用藥會更多早期發(fā)現(xiàn)、早期控制可阻斷這種惡性循環(huán)醫(yī)患對鎮(zhèn)痛藥的錯誤認識是造成慢性疼痛進展的重要原因之一,身體依賴性不等于成癮 發(fā)生于藥物治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后，突然中斷用藥時出現(xiàn)戒斷癥狀； 是病人的正常反應(yīng)和需要，不影響繼續(xù)合理使用阿片類止痛藥。精神依賴性才是人們所說的成癮 癌痛患者在疼痛治療中發(fā)生精神依賴極為罕見內(nèi)在的異常強烈渴求感； 追求短時間內(nèi)高血藥濃度，以達到“欣快感”。（假性成癮）,對“藥物依賴性”的正確認識,假性成癮,因鎮(zhèn)痛劑量不足或療效不滿意而出現(xiàn)與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制就會隨之消失。如被誤認為成癮，患