中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病,河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院馮書文,第四章,第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫學(xué)特點(diǎn)與相關(guān)檢查,小兒呼吸系統(tǒng)通常以環(huán)狀軟骨下端為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。其解剖、生理及免疫學(xué)特點(diǎn)與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)。,解剖特點(diǎn),1、上呼吸道2、下呼吸道3、縱隔與胸廓,生理特點(diǎn),1、呼吸頻率與節(jié)律2、呼吸類型3、呼吸功能特點(diǎn)：（1）肺活量（2）潮氣量（3）每分鐘通氣量（4）氣體彌散量（5）氣道阻力,呼吸道免疫特點(diǎn),呼吸道的防御機(jī)制始于鼻。鼻毛能阻擋外來(lái)的較大異物。鼻黏膜富有血管，產(chǎn)生的濕化作用也可使吸水性顆粒增大，以利吞噬，而嬰兒不僅缺乏鼻毛，鼻道黏膜下層血管又較豐富，易充血腫脹而阻塞鼻道。氣管黏膜上皮細(xì)胞均有纖毛突起，纖毛一致不斷地向后擺動(dòng)，將粘有病原體等異物的黏液排出呼吸道，而嬰幼兒此種防御機(jī)制發(fā)育不夠成熟。嬰幼兒時(shí)期肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，輔助性T細(xì)胞功能暫時(shí)低下，使分泌型IgA、IgG含量低微，故易患呼吸道感染。因此小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能較差。,常用檢查方法,1、體格檢查（1）望診：呼吸頻率改變發(fā)紺呼氣時(shí)胸廓凹陷（2）肺部聽診：哮鳴音喘鳴音濕啰音2、血?dú)夥治?小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)與中醫(yī)“肺常不足”的相關(guān)性,肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，外合皮毛。肺為嬌臟，小兒臟腑尤嬌，從小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與免疫功能來(lái)看，小兒呼吸道短而且比較狹窄，黏膜薄嫩富于血管和淋巴管，支氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)較差，肺內(nèi)含血量多，含氣量少；免疫功能尚未發(fā)育完善至成人水平，尤其呼吸道分泌型IgA少，若調(diào)護(hù)失宜或感受外邪，導(dǎo)致肺失宣肅，容易發(fā)生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系病證及時(shí)行疾病。,第二節(jié)急性上呼吸道感染（上感） Acute upper respiratory infection (AURI),目的要求(purpose and requirement)了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 熟悉兩種特殊類型上感的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治要點(diǎn)。,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Overview,急性上呼吸道感染 (AURI),呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道（Respiratory system was divided into upper and lower respiratory tract from ring gristle)上感是小兒最常見的疾病。,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Etiology,急性上呼吸道感染(AURI),1、西醫(yī)病因：病毒所致AURI者占90%以上主要病原為： 合胞病毒(Syncytial virus) 流感病毒(Influenza virus) 副流感病毒(Para influenza virus ) 腺病毒 (Adenovirus) 柯薩奇病毒(Coxsackie virus) 亦可繼發(fā)細(xì)菌感染,1、中醫(yī)病因：（1）感受風(fēng)寒（2）感受風(fēng)熱（3）感受暑濕,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,急性上呼吸道感染(AURI),Etiology,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,急性上呼吸道感染(AURI),臨床表現(xiàn), 1、一般類型上感臨床特點(diǎn) 嬰幼兒可驟然起病， 高熱、咳嗽、食欲差，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁甚至高熱驚厥。病程 35天左右,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,2、兩種特殊類型上感,急性上呼吸道感染(AURI), 皰疹性咽峽炎（Herpangina)病原體 coxsackie A 好發(fā)季節(jié) 夏秋季 臨床特點(diǎn) 高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等，咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有24mm大小之皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍。病程 1周左右,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,2、兩種特殊類型上感,急性上呼吸道感染(AURI), 咽結(jié)合膜熱pharyngo -conjunctived fever病原體 adenovirus 3,7好發(fā)季節(jié) 春夏季 臨床特點(diǎn) 發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎。為急性傳染病，可在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大可有胃腸道癥狀病程 12周,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Complication,急性上呼吸道感染(AURI), 波及鄰近器官及（或）向下蔓延如中耳炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、支氣管炎、肺炎等 年長(zhǎng)兒患鏈球菌性上感可致急性腎炎、風(fēng)濕熱等,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Differential diagnosis,急性上呼吸道感染(AURI), 流行性感冒(Epidemic influenza) 急性傳染病(Acute infections disease)早期上感為各種急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流腦、百日咳等 急性闌尾炎 腹痛先于發(fā)熱,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,治療（Treatment）,急性上呼吸道感染(AURI), 一般治療General treatment 病因治療Etiologic treatment,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,急性上呼吸道感染(AURI),中醫(yī)治療,常證風(fēng)寒感冒證侯發(fā)熱輕，惡寒，無(wú)汗，頭痛，鼻流清涕，噴嚏，咳嗽，口不渴，咽部不紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。治法辛溫解表方藥荊防敗毒散加減,風(fēng)熱感冒,常證證侯發(fā)熱重，惡風(fēng)，有汗或少汗，頭痛，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。治法辛涼解表方藥銀翹散加減,中醫(yī)治療,暑邪感冒,常證證侯發(fā)熱，無(wú)汗或汗出熱不解，頭暈，頭痛，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。治法辛涼解表方藥新加香薷飲加減,中醫(yī)治療,兼證夾痰夾滯夾驚 （2）中藥成藥小青龍顆?；粝阏龤饪诜嚎共《究诜?小兒熱速清口服液（3）針灸療法,中醫(yī)治療,第三節(jié)急性支氣管炎,急性支氣管炎是支氣管黏膜的急性炎癥，常累及氣管，故又稱急性氣管支氣管炎。臨床以咳嗽、咯痰為主要癥狀，多繼發(fā)于上呼吸道感染之后，或?yàn)槁檎?、百日?、傷寒等急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)。,1、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制2、中醫(yī)病因病機(jī),病因病機(jī),大多先有上呼吸道感染的癥狀，2-3天后咳嗽加重，呼吸道分泌物增多，痰由白色清晰漸轉(zhuǎn)為黃色粘稠。,臨床表現(xiàn),X線胸部攝片多正常，或?yàn)榉渭y理增粗，少數(shù)可見肺門陰影增深。,輔助檢查,1、診斷 主要依據(jù)臨床癥狀、體征及X線檢查可明確診斷。2、鑒別診斷 注意與肺炎早期相鑒別。,診斷與鑒別診斷,1、治療原則 西醫(yī)主要控制感染，對(duì)癥治療。中醫(yī)以疏散外邪，宣通肺氣為基本治療原則。2、西醫(yī)治療 （1）控制感染 （2）對(duì)癥治療,治療,（1）辯證論治風(fēng)寒咳嗽證侯初起咳嗽頻作，咳聲較急或重濁，有少量白色稀痰。咽癢聲重，鼻塞流涕，惡寒，無(wú)汗，或有發(fā)燒，頭痛，身痛等，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。治法疏風(fēng)散寒，宣肺止咳方藥杏蘇散加減,中醫(yī)治療,風(fēng)熱咳嗽癥狀咳嗽不爽，吐黃色黏稠痰，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴發(fā)熱惡寒，汗出頭痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法疏風(fēng)清熱，宣肺止咳方藥桑菊飲加減,中醫(yī)治療,風(fēng)燥咳嗽證侯干咳痰少不易咯出，或痰中帶有血絲。鼻燥咽干，咳甚則胸痛?；蛴袗汉?，發(fā)熱。舌尖紅，苔薄黃欠潤(rùn)，脈浮數(shù)。治法疏散表邪，潤(rùn)肺化痰方藥桑杏湯加減,中醫(yī)治療,（2）中藥成藥,川貝枇杷糖漿急支糖漿（3）針灸療法（4）中藥外治法,中醫(yī)治療,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,肺炎 Pneumonia,目的要求(Purpose and requirement)了解小兒肺炎的分類(Classification)掌握支氣管肺炎的病因(Etiology)、病理生理(Pathophysiological)、臨床表現(xiàn)(Clinic manifestation)、診斷(Diagnosis)、鑒別診斷(Differential diagnosis)與治療熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥(Complication)熟悉幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn),小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Overview,肺 炎 Pneumonia, 肺炎是發(fā)展中國(guó)家最常見的兒科疾病，是兒童死亡的第1位原因，占嬰兒死亡率的1/4是我國(guó)兒童“四病”防治之一,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Classification in clinic,肺 炎 Pneumonia,病理分類 支氣管肺炎（最為多見）(pathology) 大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 毛細(xì)支氣管炎病因分類 病毒性肺炎 (etiology) 細(xì)菌性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎 非感染病因所致肺炎,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Classification in clinic,肺 炎 Pneumonia,病程分類 急性（1個(gè)月內(nèi)）(duration) 遷延性（13個(gè)月） 慢性（3個(gè)月以上）病情分類 輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主 (situation) 無(wú)全身中毒癥狀 重癥：除呼吸系統(tǒng)受累外 其它系統(tǒng)亦受累 全身中毒癥狀明顯,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Classification in clinic,肺 炎 Pneumonia,臨床表現(xiàn)是否典型分類典型性肺炎非典型性肺炎發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,病因與感染途徑,肺 炎 Pneumonia,病因 細(xì)菌(Bacteria)、病毒(Virus)- mainly 支原體(Mycoplasma)、衣原體、軍團(tuán)菌、 卡氏肺囊蟲等subordination感染途徑 經(jīng)呼吸道-mainly 經(jīng)血行- subordination,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,病理生理,肺 炎 Pneumonia,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,病理生理,肺 炎 Pneumonia,（1）風(fēng)寒閉肺（2）風(fēng)熱閉肺（3）痰熱閉肺（4）毒熱閉肺（5）陰虛肺熱（6）肺脾氣虛,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,肺 炎 Pneumonia,中醫(yī)病因病機(jī),小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Clinical manifestation,肺 炎 Pneumonia,輕癥 主要累及呼吸系統(tǒng) 發(fā)熱 咳嗽 氣促 肺部較固定的中、細(xì)濕羅音 重癥 除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)： 心肌炎 神經(jīng)系統(tǒng)： 中毒性腦病、腦水腫 消化系統(tǒng)： 中毒性腸麻痹 、 消化道出血,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Complication,肺 炎 Pneumonia,膿胸（empyema) 膿氣胸（pyopneumothorax) 肺大泡（bullae),小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Laboratory finding,肺 炎 Pneumonia,Blood WBC count and DCx -ray examinationEtiology examination Virus Bacteria Other,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Diagnosis,肺 炎 Pneumonia,典型支氣管肺炎的特點(diǎn)確診后，作相應(yīng)病原學(xué)檢查辨別病情輕重，有無(wú)并發(fā)癥,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Differential diagnosis,肺 炎 Pneumonia,1急性支氣管炎(Bronchitis)2肺結(jié)核(Tuberculosis)3支氣管異物(Bronchial foreign body)4支氣管哮喘（Asthma）,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,一般治療 病原治療對(duì)癥治療腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用并存癥及并發(fā)癥的治療,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,一般治療(General treatment)病原治療(Etiological treatment) 抗生素治療: 選擇在肺組織中濃度較高的藥物 根據(jù)不同病原選擇藥物,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,抗生素用藥時(shí)間： 一般為體溫正常后57日，臨床癥狀基本消失后3天 支原體肺炎至少2-3周 葡萄球菌肺炎療程宜長(zhǎng)體溫正常后繼續(xù)用藥2周總療程6周,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,肺 炎 Pneumonia,病原治療(Etiological treatment)抗病毒治療:尚無(wú)理想藥物 病毒唑 干擾素 聚肌胞 乳清液,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,對(duì)癥治療 (Symptomatic treatment)氧療(Oxygen treatment)保持呼吸道暢通腹脹的治療感染性休克(Infection shock)、腦水腫(Brain edema)、呼衰(Respiratory failure)治療糾正體液失衡,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用(Application of adrenal cortical hormone)并存癥及并發(fā)癥的治療(Treatment of complication and accompanying disease),常證風(fēng)寒閉肺證侯惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，嗆咳氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。治法辛溫宣肺，化痰止咳方藥華蓋散加減,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,肺 炎 Pneumonia,中醫(yī)治療,風(fēng)熱閉肺證侯發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，咳嗽氣急，痰多，痰黏稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。治法辛涼宣肺，清熱化痰方藥銀翹散合麻杏石甘湯加減,中醫(yī)治療,痰熱閉肺證侯發(fā)熱，煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇青紫，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌苔黃膩，脈弦滑。治法清熱滌痰，開肺定喘方藥五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯,中醫(yī)治療,毒熱閉肺證侯高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋，涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅而干，舌苔黃，脈滑數(shù)。治法清熱解毒，瀉肺開閉方藥黃連解毒湯合三拗湯加減,中醫(yī)治療,陰虛肺熱證侯病程較長(zhǎng)，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳方藥沙參麥冬湯加減,中醫(yī)治療,脾肺氣虛證侯低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無(wú)力，喉中痰鳴，食欲不振，大便溏，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治法補(bǔ)肺健脾，益氣化痰方藥人參五味子湯加減,中醫(yī)治療,變證心陽(yáng)虛衰證侯突然面色蒼白，口唇青紫，呼吸困難，或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，煩躁不安，或神萎淡漠，右脅下痞塊并逐漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。治法溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫方藥參附龍牡救逆湯加減,中醫(yī)治療,變證邪陷厥陰證侯壯熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，兩目竄視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。治法平肝熄風(fēng)，清心開竅方藥羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減,中醫(yī)治療,（2）中藥成藥養(yǎng)陰清肺口服液止咳橘紅口服液兒童清肺丸（3）針灸療法（4）拔罐療法（5）中藥外治法,中醫(yī)治療,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,呼吸道合胞病毒肺炎,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),臨床特點(diǎn) 多 1歲 中低度發(fā)熱 干咳、喘憋 某些全身中毒癥狀較重 肺部體征出現(xiàn)早 雙肺叩診鼓音 聽診哮鳴音及細(xì)濕羅音 x線特點(diǎn) 肺間質(zhì)病變?yōu)橹?肺氣腫,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,腺病毒肺炎,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),臨床特點(diǎn) 多見于6月2歲 稽留高熱 咳嗽較劇 喘憋 全身中毒癥狀重 肺部體征出現(xiàn)晚 x線特點(diǎn) x線改變?cè)缬诜尾矿w征 片狀陰影或融合成大病灶 肺氣腫，病灶吸收較慢,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,葡萄球菌肺炎,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),臨床特點(diǎn) 起病急 弛張高熱 猩紅熱樣皮疹 中毒癥狀明顯 肺部體征出現(xiàn)早 雙肺有中細(xì)濕羅音 易并發(fā)膿胸、膿氣胸 x線特點(diǎn) 小片浸潤(rùn)影 小膿腫 肺大泡 胸腔積液,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,支原體肺炎,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),臨床特點(diǎn) 亞急性起病 熱型不定 刺激性咳，持續(xù)長(zhǎng) 小嬰兒喘憋 肺部體征常不明顯 少數(shù)可聞干濕羅音 x線特點(diǎn) 肺門陰影增濃較突出 支氣管肺炎改變 間質(zhì)性肺炎改變 均一的實(shí)變影,第五節(jié)支氣管哮喘,支氣管哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。 哮喘可發(fā)生在任何年齡，以秋冬季多見，寒冷地區(qū)多于溫暖地區(qū)。,1、西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制及病理（1）病因遺傳因素環(huán)境因素（2）發(fā)病機(jī)制：免疫因素神經(jīng)、精神因素（3）病理生理：氣流受阻是哮喘病理生理改變的核心，急性支氣管痙攣、氣道壁炎性腫脹、黏液栓形成和氣道重塑是引起氣流受阻的主要原因。,病因病機(jī),2、中醫(yī)病因病機(jī) 哮喘發(fā)病既有外因，又有內(nèi)因。內(nèi)因責(zé)之于素體肺脾腎三臟不足，導(dǎo)致痰飲流伏于肺竅；外因責(zé)之于感觸外邪。其病機(jī)為外因誘發(fā)，觸動(dòng)伏痰，痰阻氣道所致。,病因病機(jī),1、典型表現(xiàn)：咳嗽和喘息反復(fù)出現(xiàn)，并常于夜間或清晨加重。2、咳嗽變異性哮喘：兒童哮喘可無(wú)喘息癥狀，僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，稱為咳嗽變異性哮喘。常在夜間和清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽。部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘,臨床表現(xiàn),1、血常規(guī)2、胸部X線檢查3、肺功能測(cè)定：（1）肺量?jī)x（2）峰流速儀4、皮膚試驗(yàn)5、血清特異性IgE的測(cè)定6、血?dú)夥治?輔助檢查,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)