脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷與治療新進展,解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃 烽2010年12月10日,下腰痛的原因,急性下腰痛機械性 占97%非機械性 占 1%AS 占 0.3%其他 占 2%慢性下腰痛機械性 占 90%AS/中軸SpA 占5%,N Engl J Med, 2001,344:363-70Br j Rheumatol, 1995, 34:1074-7,脊柱關(guān)節(jié)炎(Spondyloarthritis, SpA),強直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）,下腰痛的鑒別診斷,炎性腰背痛的特點,Proposed by Calin起病年齡40歲隱襲起病持續(xù)3個月以上晨僵活動后減輕具備以上至少4條對AS的敏感性為95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性,炎性下腰痛的其它特點Proposed by Sieper 夜間痛 NSAIDs有特效 HLA-B27陽性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,不伴骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)損害的慢性下腰痛的診斷參數(shù),5%,3.1 x 3.4X 9.0=94.5(LR值),中軸SpA,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,普通內(nèi)科醫(yī)師早期轉(zhuǎn)診流程,慢性腰背痛（患中軸型SpA可能性為5%）,炎性腰背痛,有 (14% 可能性）,無（可能性(2% ）,HLA-B27,無須進一步檢查 除非高度懷疑SpA*,陽性 (59%),陰性(2%),風(fēng)濕病?？漆t(yī)生: - 評價有無SpA的臨床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周關(guān)節(jié)炎，指/趾炎，銀屑疹，Crohn病，對NSAID反應(yīng)好） - 急性時相反應(yīng)物 - HLA-B27（如果未做） - 影像學(xué)（X線, MRI）,中軸型SpA,其它診斷,對中軸型SpA 的可能性作出判斷,慢性腰背痛診斷過程,無須進一步檢查 除非高度懷疑SpA*,面對的挑戰(zhàn),患病人數(shù)遠比想象的多，德國AS患病率約0.35%，SpA1.9%我國AS患病率約為0.38%，SpA0.996%，uSpA為0.617%，而RA僅為0.218%早期診斷困難,國內(nèi)對AS認識的現(xiàn)狀,醫(yī)生與患者認識均不足，誤診誤治普遍以HLA-B27作為診斷標準常見過度治療或消極等待手術(shù)迷信偏方、秘方功能鍛煉少，過早發(fā)生不必要畸形,診斷強直性脊柱炎的紐約標準（1966年）,臨床標準： 1. 腰椎在所有3個平面的活動均受限：前屈、側(cè)屈、背伸 2. 腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋間隙水平測量的擴胸度 2.5cm肯定AS：至少1條臨床標準 + 3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標準第1條或同時具備臨床標準第2，3條可能AS：3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標準,典型的AS非常容易診斷,Time (years),腰背痛,腰背痛,X線骶髂關(guān)節(jié)炎,腰背痛,骨贅,X線期,1984年NY標準診斷AS的局限性,X線前期(中軸型分類未定SpA),Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early AS: Do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008.,CT可提高陽性率,MRI對早期SpA價值大,Braun and van der Heijde, 2002,USpA,病程6個月,EULAR-ASAS手冊SpA評價指南,ASAS診斷中軸SpA的新標準腰背痛3個月以上, 起病年齡=4,根據(jù)以下參數(shù)，醫(yī)生支持使用：CRP/ESR升高MRI陽性有影像學(xué)進展臨床檢查,以及,如何評價在AS患者是否繼續(xù)應(yīng)用TNF-拮抗劑,繼續(xù)應(yīng)用TNF-拮抗劑的標準,在最初6-12周內(nèi)有療效,BASDAI改善=50%或BASDAI評分改善=2分（0-10分）,醫(yī)生的觀點：支持繼續(xù)應(yīng)用,以及,為什么要早期治療？,早期治療可以延緩疾病進展錯過治療窗口期將遺憾終生早期治療可以改善生活質(zhì)量早期治療可以減少功能喪失與畸形早期治療可以節(jié)省醫(yī)療費用,三種TNF拮抗劑III期臨床試驗,ASAS20療效,ASAS40或ASAS50療效,ASAS50 ASAS40 ASAS40,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91.van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),類克治療前后AS患者骶髂關(guān)節(jié)與脊柱MRI改變,35歲AS患者, 病程6年,TNF-拮抗劑治療2年以上沒有明顯抑制AS患者的影像學(xué)進展,*OASIS=未應(yīng)用TNF拮抗劑的對照組*所有的比較無統(tǒng)計學(xué)意義,依那西普1,英夫利西2,阿達木單抗3,TNF拮抗劑能否抑制放射學(xué)陰性中軸SpA的MRI損害？,隨機雙盲、安慰劑對照試驗分組: 安慰劑組(n=20), TNF拮抗劑組(n=20); 允許同時服用穩(wěn)定劑量NSAIDs療程: 12周入組條件: 同時滿足: IBP(符合Calin標準), B27(+), MRI骶髂關(guān)節(jié)炎(+)病程: 3月3年主要觀終點: 與基線相比第16周時MRI評分的變化次要終點: 臨床評估,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,共39例 (安慰劑19例, TNFBA20例)基線: 安慰劑組 92 (57.5%); TNFBA組 85 (53.1%),TNF拮抗劑能防治早期骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI炎癥,Barkham N, et al. A 60(4):946-954.,臨床評價,1. 安慰劑組: 19例,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,MRI檢驗依那西普對中軸型AS的長期療效,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,回顧性研究入組條件：20例依那西普單藥治療的中軸型AS; 療程: 7年診斷: 基于紐約版和/或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標準評價指標：臨床評估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高場強MRI:頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié), 以及(有癥狀/體征時)髖關(guān)節(jié)T1; T1脂肪飽和/脂肪飽和T2加權(quán)(STIR); 造影增強前后脂肪飽和T1加權(quán)評估時間：在第0、6個月進行臨床和放射學(xué)評估, 以后每年一次, 持續(xù)7年,MRI緩解后停依那西普可維持4年無復(fù)發(fā),Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,為什么要合并用NSAIDs？,AS和RA病理過程的原理剖析圖,Joachim Sieper, et al. Arthritis 58( 3) : 649656,炎癥（呈波動性）,階段2a,階段3,階段2b,階段1,RA,AS,磨損骨質(zhì)的破壞（呈波動性）,炎癥減弱取而代之的是阻止修復(fù),骨質(zhì)增生（韌帶骨贅）,炎癥（呈持續(xù)性）,磨損骨質(zhì)的破壞（呈波動性）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)破壞的評分,強直性脊柱炎結(jié)構(gòu)破壞的評分（mSASSS）,AS：強直性脊柱炎，RA：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，mSASSS：修訂的Stoke強直性脊柱炎脊柱評分；AS分為三個階段：急性炎癥期，然后是磨損性破壞和骨質(zhì)增生性修復(fù)；AS的結(jié)構(gòu)破壞評分主要參考骨質(zhì)增生，而RA則關(guān)注于磨損骨質(zhì)的破壞。,時間,NSAIDs,a-TNF,Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765,連續(xù)服用塞來昔布減少AS的影像學(xué)進展,雙氯酚酸對動物模型截骨術(shù)后骨旁骨痂形成的促進作用,長期雙氯酚酸治療明顯延緩骨痂形成，軟骨組織明顯增多，而骨組織明顯減少,結(jié) 論,長期的英夫利西治療是患者的最佳選擇很大比例的患者在1年的英夫利西治療中得到緩解再次使用英夫利西治療對于復(fù)發(fā)的患者是安全有效的這些結(jié)果將推動達到臨床緩解的患者停用英夫利西,Take Home Messages,可以將NSAIDs用于診斷性治療，但不能將抗TNF制劑用于診斷單純從經(jīng)濟學(xué)解讀考慮，抗TNF應(yīng)僅用于重癥、預(yù)后差的AS患者對早期炎癥的控制可以阻止新的炎性病