,Primary Aldosteronism,原發(fā)性醛固酮增多癥,河南省人民醫(yī)院 高血壓科 劉敏,1,目錄,CONTENTS,2,目錄,CONTENTS,3,腎上腺（glandula suprarenalis）長(zhǎng)約5cm，寬約3cm，厚約1cm。通常左側(cè)腎上腺比右側(cè)的略大。左腎上腺較長(zhǎng)，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形皮質(zhì) : 約占腎上腺的8090。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層 髓質(zhì) 約占腎上腺的1020,4,圖11-7 腎上腺示意圖,醛固酮的生成,醛固酮,兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,性激素,5,人體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，通過(guò)調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鈉離子的重吸收，維持水鹽平衡。醛固酮是調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和電解質(zhì)的激素，醛固酮的分泌，是通過(guò)腎素一血管緊張素系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。,醛固酮功能,6,1954年Jerome W.Conn診治一例： 女性，34歲，1954年4月27日入院 間斷性抽搐、肌無(wú)力、軟癱7年，血壓高4年，伴多尿和夜尿增多。 查體：血壓176/104mmHg Chvostek征（+），Trousseau征（+），無(wú)水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀1.6-2.5mEq/L,Na 146-151mEq/L,pH 7.62,17-羥，17- 酮類固醇水平正常，低鉀性堿中毒、間斷蛋白尿、低比重尿。生物檢測(cè)法：尿潴鈉皮質(zhì)激素水平高于正常人。診斷：由潴鈉皮質(zhì)激素醛固酮的活性增高所致，是一個(gè)新的臨床綜合征。治療：1954年12月行右腎上腺切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫瘤，術(shù)后恢復(fù)正常。,原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)現(xiàn),7,Conn1955年報(bào)告原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary aldosteronism）高血壓、低血鉀癥、高鈉血癥、堿中毒、周期性癱瘓,原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)現(xiàn),定義：是一組獨(dú)立或半獨(dú)立于腎素血管緊張素系統(tǒng)（PAS）的原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的慢性Aldo分泌過(guò)多性疾病。,8,1965年Conn報(bào)告血鉀正常的原醛癥低腎素活性、高醛固酮水平;血鉀濃度正常;高血壓 腎上腺切除后血壓正常“.原醛癥在低血鉀變得明顯以前的很多年，高血壓已經(jīng)存在了.?？赡芪覀兡壳爸辉\斷出了已發(fā)展至此病后期的患者”Conn推測(cè)20%的“原發(fā)性高血壓”可能是原醛癥“.在所謂的原發(fā)性高血壓患者中，可能有20%屬于可用外科手術(shù)切除腎上腺分泌醛固酮腫瘤而被治愈者.”,原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)展,9,1971年Omae等報(bào)告特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）腺瘤型腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除術(shù)可糾正低鉀性堿中毒和醛固酮過(guò)度分泌，但血壓不能完全下降適合藥物治療,原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)展,10,原醛癥,表格1：對(duì)16個(gè)國(guó)家的高血壓患者進(jìn)行原醛癥的流 行病學(xué)調(diào)查，stage1為血壓波動(dòng)于140-159/90-99mmHg，stage2血壓波動(dòng)于160-179/100-109mmHg，stage3血壓180/110mmHg,2：對(duì)世界范圍內(nèi)多個(gè)臨床中心的難治性高血壓患者進(jìn)行原醛癥的流行病學(xué)調(diào)查。,11,原醛癥在合并糖尿病的難治性高血壓患者中發(fā)病率34%患者PAC/PRA升高14%患者確診為PA2型糖尿病中原醛癥患病率約為14%而糖尿病伴高血壓患者中原醛癥患病率也為14%對(duì)于應(yīng)用3種或以上降壓藥后血壓仍未達(dá)標(biāo)的糖尿病患者均應(yīng)篩查原醛癥,原發(fā)性醛固酮增多癥的流行病學(xué),12,低鉀在原醛癥中表現(xiàn),13,14,原醛癥的篩查,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,02,15,原醛癥篩查人群,持續(xù)性高血壓160/100mmHg（不同日期，三次測(cè)定） 難治性高血壓140/90（3種降壓藥,含利尿劑 140/90（4種或4種以上降壓藥） 高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀 高血壓和腎上腺意外瘤早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者。 原醛癥患者一級(jí)親屬的所有高血壓病人 高血壓伴OSA,16,原醛癥的初篩方法,指南推薦運(yùn)用血漿醛固酮與腎素比值（plasma aldosterone-renin ratio，ARR）在上述病人中篩查原醛癥病人。,17,ARR預(yù)測(cè)原醛癥的ROC曲線,北京協(xié)和醫(yī)院研究結(jié)果ARR預(yù)測(cè)原醛癥的ROC曲線下面積為0.901ARR最佳臨界值為43.8，敏感性90.8%，特異性為81.4%,18,臥位及立位醛固酮/腎素比值,AUC臥=0.838（0.8050.867）AUC立=0.873（0.8430.899）Z值=2.992，P0.05,徐媛媛, 王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):301-305,醛固酮單位：ng/dl；腎素單位：ng/ml/h,19,ARR測(cè)試的影響：,1、鼓勵(lì)患者不限鹽飲食；2、停用影響ARR結(jié)果的藥物至少4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物；3、停用以下藥物至少2周：-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必須應(yīng)用降壓藥：可選用非二氫吡啶類CCB或-受體阻滯劑等降壓藥物；5、此外年齡、 性別、 月經(jīng)周期、 妊娠期、 日內(nèi)日間變化 、體位、不同的抽血時(shí)間都可影響結(jié)果。,20,對(duì)ARR（醛固酮/腎素）的藥物影響因素,舉例： 患者，服氨氯地平降壓，查ARR結(jié)果示陽(yáng)性，考慮原醛診斷,21,對(duì)ARR（醛固酮/腎素）的其他影響因素,22,原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及構(gòu)成比,23,原醛癥的診斷,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,03,24,原發(fā)性醛固酮增多癥指南,篩查對(duì)象,篩查方法,確診試驗(yàn),分型診斷,醛固酮腎素比值（ARR）,口服高鈉試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn),腎上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血,Guidelines on Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol MetabISSN Print 0021-972X ISSN Online 1945-7197Printed in USACopyright 2016 by the Endocrine SocietyReceived November 24, 2015. Accepted February 25, 2016,25,The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline。2016,26,臨床表現(xiàn),1、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓的經(jīng)過(guò)，但隨病程延長(zhǎng)，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。2、神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無(wú)力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺(jué)異常，肢端麻木或手足抽搐（細(xì)胞內(nèi)低鈣）。3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長(zhǎng)期大量失鉀，小管功能紊亂，濃縮功能受損，多飲、多尿，尤其是夜尿增多，同時(shí)易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。4、心臟功能改變：心律失常，QT間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)。5、其它：兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，胰島素釋放減少，糖耐量減低等。,27,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、生化檢驗(yàn)：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥物，反復(fù)測(cè)量。如果在血鉀3.5mmol/L,24h尿鉀25mmol/L,診斷為腎性失鉀，尿中丟失H+及H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致代謝性堿中毒。2、激素測(cè)定（立臥位RAAS）：醛固酮明顯高于正常，腎素水平低于正常，,28,原醛癥的診斷,四個(gè)確診試驗(yàn)：1.口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)2.鹽水輸注試驗(yàn)3.氟氫可的松 抑制試驗(yàn)4.卡托普利試驗(yàn)試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物,29,原醛癥的診斷,However,in the setting of spontaneous hypokalemia ,plasma renin below detection levels pius PAC20ng/dl,we suggest that there may be no need for further confirmtory testing.對(duì)于自發(fā)性低血鉀癥、血漿腎素低于可測(cè)水平、血漿醛固酮水平20ng/的，建議可能不需要進(jìn)一步做確診試驗(yàn)。,30,定位診斷：,指南推薦腎上腺 CT掃描為首選的無(wú)創(chuàng)性定位方法 ，因腎上腺腺瘤較小 ，故應(yīng)采用高分辨 CT可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽(yáng)性率。核磁共振顯像 (MRI )在原醛癥亞型中對(duì)較小腺瘤的分辨率低于CT掃描 ，故不推薦在原醛癥中首選 MRI檢查。,31,定位診斷：雙側(cè)AVS,推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包括增生或腺瘤)，需進(jìn)一步行雙側(cè)AVS以明確有無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌(1|)。 區(qū)分腎上腺腺瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥 區(qū)分有沒(méi)有功能單側(cè)腎上腺無(wú)功能腺瘤并不少見(jiàn)，尤其在40歲以上患者中 影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)微小腺瘤，或者不能區(qū)分無(wú)功能瘤和醛固酮瘤，而AVS則是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確的方法。目前AVS的敏感性和特異性均可達(dá)到90%以上，要明顯優(yōu)于腎上腺CT(78%和75%)，因此AVS被公認(rèn)為原醛癥分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn),32,原醛癥的診斷,如確診原發(fā)性醛固酮增多癥的病人年齡在20歲以下，有原發(fā)性醛固酮增多癥或有年輕人卒中（40歲）的家族史，更應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA（FH-I型），年齡更小的病人，建議檢測(cè)KCNJ5（FH-III型）。,33,原醛癥的內(nèi)外科治療,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,04,34,一、醛固酮分泌瘤 (APA)或單側(cè)腎上腺增生 ( PAH) ，應(yīng)采用手術(shù)切除二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術(shù)效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對(duì)于青少年或中年后增生型病人，長(zhǎng)期藥物治療有困難者，可考慮手術(shù)。三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。四、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用地塞米松治療。,原醛癥的治療-指南推薦,35,病例分析1,電風(fēng)暴患者臨床診治1例 患者，女，80歲，因“心悸、胸悶20余h，突發(fā)意識(shí)喪失3次”血鉀：2.95mmol/L入院當(dāng)晚再次出現(xiàn)室速、室顫，電復(fù)律后意識(shí)恢復(fù)，急查血鉀：3.35mmol/L。先后兩次出現(xiàn)類似病史住院，最后住院期間檢查24h尿鉀升高，血醛固酮無(wú)異常；CT提示左腎上腺腺瘤，患者拒絕手術(shù) 討論：1. 惡性心律失常為主要表現(xiàn)的原醛2. CT 提示腺瘤，血醛固酮正常原因？,36,問(wèn)題：醛固酮不高的PA特點(diǎn)和原因,37,38,以發(fā)作性四肢無(wú)力就診的原發(fā)性醛固酮增多癥1例分析 患者，女，63歲，因“發(fā)作性四肢無(wú)力半月加重5天”入院：BP: 110-180/75-110mmHg, 四肢腱反射下降，上肢肌力3級(jí)；下肢肌力2級(jí)。血鉀：1.1mmol/L，雙側(cè)腎上腺CT：右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)灶，右腎上腺2*1.8cm球形影；術(shù)后病理：右腎上腺皮質(zhì)腺瘤 討論：1.以高血壓、神經(jīng)肌肉功能障礙為表現(xiàn)的原醛；2.患者手術(shù)切除有無(wú)缺憾？ 患者未行ARR檢查，為隨訪患者術(shù)后情況 單側(cè)結(jié)節(jié)，行AVS,39,原醛癥診斷流程,40,病例分析3,誤診為醛固酮瘤的特發(fā)性醛固酮增多癥1例 患者5年前高血壓低鉀血癥、代堿，查ARR陽(yáng)性，安體舒通實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，腎上腺SCT右腎上腺小腺瘤，行手術(shù)治療，術(shù)后患者低鉀血癥2.0mmol/L,查ARR陽(yáng)性，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥。 思考：AVS為鑒別APA和IPA的金標(biāo)準(zhǔn),41,男性，歲，公務(wù)員，身高168cm，體重66KG主 訴：間斷雙下肢乏力6年現(xiàn)病史：6年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，能行走伴雙手指端麻木，夜尿增多，無(wú)頭暈頭痛、惡心、嘔吐，口渴、多飲等，就診鄭大一附院測(cè)血壓160/110mmHg，血鉀2.6mmol/L，查RAS系統(tǒng)正常（帶藥）診斷為高血壓病，特發(fā)性低鉀血癥，給予對(duì)癥支持治，不適好轉(zhuǎn)，但血壓不易控制。先后調(diào)用多種降壓藥，療效欠佳之后每遇雙下肢乏力，自行口服補(bǔ)達(dá)秀可緩解,病例分析 4,42,2012年11-29我院：雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣低密度影，考慮腺瘤？增生？雙腎多發(fā)囊腫；腎動(dòng)脈無(wú)異常。,43,經(jīng)嚴(yán)格洗脫，并補(bǔ)鉀后,44,出院診斷： 1.繼發(fā)性高血壓 2.原發(fā)性醛固酮增多癥 3.雙腎上腺結(jié)節(jié)樣增生 4.2型糖尿病 5.高血壓腎損傷 6.高血壓眼底病變II級(jí) 7.肝腎多發(fā)囊腫,45,術(shù)后病理報(bào)告：腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者術(shù)前血鉀低，術(shù)前術(shù)中均給予大量補(bǔ)鉀，出院后口服“絡(luò)活喜5mg QD”自測(cè)血壓在130/80mmHg左右，但血鉀仍頑固性降低，不易糾正,46,患者：男性，回族，53歲，干部主 訴：發(fā)現(xiàn)血壓高15年?，F(xiàn)病史：患者5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓l6090mmHg，當(dāng)時(shí)無(wú)不適癥狀，未服藥。15年來(lái)患者多次測(cè)血壓，均發(fā)現(xiàn)血壓偏高，最高達(dá)213/130mmHg，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為高血壓，服用降壓藥物（具體不詳）。15年來(lái)多次更換降壓藥物，血壓控制較差，近半年來(lái)服用降壓藥物為：氫氯噻嗪，美托洛爾緩釋片，施慧達(dá)，血壓控制欠佳。,病例分析 5,47,MRI：1.左側(cè)腎動(dòng)脈起始段局限性狹窄；2.右側(cè)腎上腺外側(cè)肢結(jié)節(jié)，