曲靖醫(yī)專 林麗萍,小兒結(jié)核病,一、結(jié)核病概述,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。結(jié)核菌可侵犯全身各組織器官，但最常侵犯肺，小兒以原發(fā)型肺結(jié)核最多見。小兒免疫功能差，結(jié)核桿菌易血行播散，形成粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病致死的主要原因。,二、病因,結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，經(jīng)抗酸染色呈紅色（抗酸桿菌），經(jīng)革蘭氏染色呈紫色（革蘭氏陽性菌），對人有致病性的結(jié)核桿菌多為人型，主要通過呼吸道傳播，也可通過消化道、破損的皮膚黏膜、胎盤傳播。,結(jié)核桿菌,結(jié)核桿菌,三、發(fā)病機(jī)制,結(jié)核菌感染率高，但發(fā)病率低。結(jié)核菌侵入人體，是否發(fā)病，不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量、毒力，更取決于人體的免疫力，尤其是細(xì)胞免疫。小兒初次感染結(jié)核桿菌后，在肺部形成滲出性炎性病灶，同時結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬經(jīng)淋巴管帶到肺門淋巴結(jié)，形成原發(fā)綜合癥。機(jī)體免疫力低下，結(jié)核菌入血，經(jīng)血循環(huán)播散，形成粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。 初次感染結(jié)核菌48周后，即可產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，同時獲得一定的免疫力。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過程的兩個方面，兩者同時存在。,四、小兒結(jié)核病的特點(diǎn),1.小兒結(jié)核病發(fā)病急、進(jìn)展快，全身中毒癥狀重，易發(fā)生合并癥，不治療短期內(nèi)迅速惡化。但如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，病情恢復(fù)較快。 2.小兒對結(jié)核桿菌及代謝產(chǎn)物有較高的敏感性，結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽性，臨床上還可出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。 3.原發(fā)型結(jié)核病易發(fā)生全身血行播散，故小兒粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎多見。 4.小兒結(jié)核病易侵犯淋巴系統(tǒng)，引起淋巴結(jié)及肝脾腫大。 5.小兒結(jié)核病如能早期發(fā)現(xiàn)，合理治療，多能痊愈，愈合方式以鈣化為主。,五、診斷,1.病史 接觸史、卡介苗接種史、發(fā)病前急性傳染病病史 2.臨床表現(xiàn) 注意結(jié)核過敏表現(xiàn)、發(fā)熱 、結(jié)核中毒癥狀 全身淋巴結(jié)情況 3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 4. 線檢查 5實(shí)驗(yàn)室檢查,六、預(yù)防,1.管理傳染源 2.切斷傳播途徑 3.增強(qiáng)易感人群免疫力 4.預(yù)防性服藥,七、治療原則,休息、營養(yǎng)對結(jié)核病有輔助治療作用，抗結(jié)核藥物對控制結(jié)核病起著決定性作用。用藥原則為早期、適量、規(guī)律、聯(lián)用、全程。 1.幾種常用的抗結(jié)核藥 2.化療方案 異煙肼是首選和必選藥 1）標(biāo)準(zhǔn)療法 2）兩階段療法 3）短程療法,八、原發(fā)型肺結(jié)核案例,某男，1歲，近1個月來夜間多汗，飲食減少，消瘦，伴輕咳。體檢：患兒營養(yǎng)稍差，頸部淋巴結(jié)腫大、粘連、融合，肺部未聞及干濕性羅音。OT試驗(yàn)1：2000（+），胸部X片：右肺上葉“啞鈴狀”雙極影。診斷為原發(fā)型肺結(jié)核，應(yīng)用你所學(xué)過的知識，對患兒進(jìn)行護(hù)理評估，作出護(hù)理診斷/護(hù)理問題，制定可行的護(hù)理措施，并對家長進(jìn)行健康執(zhí)導(dǎo)。,九、原發(fā)性肺結(jié)核概念,發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒結(jié)核病的主要類型。包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，兩者除線表現(xiàn)不同外，在臨床上難以區(qū)別，故兩者常并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。一般預(yù)后良好，但也可繼續(xù)發(fā)展甚至惡化，出現(xiàn)干酪性肺炎、血行播散、或結(jié)核性腦膜炎。,十、原發(fā)性肺結(jié)核病理,肺部原發(fā)灶多位于胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見?；静∽?yōu)闈B出、增殖、壞死。 在原發(fā)灶的形成過程中，結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門或縱隔淋巴結(jié)，可形成淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎三者組成原發(fā)綜合征。肺內(nèi)原發(fā)病灶吸收后，遺留下腫大的肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)，稱支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（或肺門淋巴結(jié)結(jié)核）。,十一、轉(zhuǎn)歸,1.吸收好轉(zhuǎn) 2.進(jìn)展 3.惡化,十二、臨床表現(xiàn),結(jié)核中毒癥狀 結(jié)核過敏表現(xiàn) 壓迫癥狀 體檢可見周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大 ，偶可聽到干濕性羅音。嬰兒可伴肝臟腫大。,十三、輔助檢查,1.線檢查 是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法之一?？勺稣?、側(cè)位胸片檢查，原發(fā)綜合癥典型線表現(xiàn)為“啞鈴狀”雙極影，支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為浸潤型和腫瘤型 2.結(jié)核菌素試驗(yàn) 可呈陽性或強(qiáng)陽性,粟粒性肺結(jié)核X片,粟粒性肺結(jié)核,原發(fā)綜合征,粟粒性肺結(jié)核,十四、原發(fā)性肺結(jié)核的治療原則,1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 選用標(biāo)準(zhǔn)療法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程912個月。 2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核 采用直接督導(dǎo)下短程化療：強(qiáng)化治療階段宜用種殺菌藥，INH、RFP、PZA 或SM；2個月后用INH、RFP、PZA或EMB鞏固維持治療4個月。,十五、護(hù)理評估,1.健康史 2.癥狀體征 3.社會心理資料 4.輔助檢查,十六、護(hù)理診斷/問題,1.營養(yǎng)失調(diào) 低于身體需要量 與消耗過多、食欲不振有關(guān) 2.活動無耐力 與結(jié)核中毒癥狀有關(guān) 3.有傳播感染的可能 與結(jié)核菌排出有關(guān) 4.知識缺乏 家長缺乏結(jié)核病消毒、隔離、服藥等方面的,十七、護(hù)理目標(biāo),1.保證營養(yǎng)、熱量供給充足 2.活動耐力逐漸增加 3.不發(fā)生病原播散 、家長獲得相關(guān)知識,十八、護(hù)理措施,1.生活護(hù)理 2.病情觀察 3.治療配合 4.心理護(hù)理 5.健康指導(dǎo),十九、護(hù)理評價,1.體重是否增加。 2.患兒精神是否好轉(zhuǎn)，活動能力是否增加。 3.患兒是否并發(fā)其他感染。 4.家長能否說出護(hù)理結(jié)核病的要點(diǎn)，能否對患兒的痰具、衣被、居室等采取正確的消毒措施。 5.患兒及家長焦慮情緒是否減輕，并能積極配合治療和護(hù)理,二十、護(hù)理評價,1.體重是否增加。 2.患兒精神是否好轉(zhuǎn)，活動能力是否增加。 3.患兒是否并發(fā)其他感染。 4.家長能否說出護(hù)理結(jié)核病的要點(diǎn)，能否對患兒的痰具、衣被、居室等采取正確的消毒措施。 5.患兒及家長焦慮情緒是否減輕，并能積極配合治療和護(hù)理,二十一、結(jié)核性腦膜腦炎病例,某患兒，男，3歲，因低熱2周，頭痛、嘔吐1周，驚厥3次入院?；純?歲時曾患結(jié)核，2周前出現(xiàn)低熱，體溫37.838.5。1周前出現(xiàn)原因不明的頭痛，噴射性嘔吐，伴盜汗、納差、煩躁、萎靡。今日出現(xiàn)意識模糊，驚厥3次。體檢：意識模糊，頸項強(qiáng)直，克氏癥（+），布氏癥（+)。胸片：右上肺鈣化點(diǎn)。腦脊液檢查：外觀呈毛玻璃狀，白細(xì)胞數(shù)150106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白增高，糖和氯化物減低。該患兒診斷為結(jié)核性腦膜炎，怎樣對患兒進(jìn)行整體護(hù)理？,二十二、結(jié)腦的概念,結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是結(jié)核菌侵犯腦膜所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型，是小兒結(jié)核病致死的主要原因。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個月最易發(fā)生結(jié)腦，多見于3歲以下的嬰幼兒。,結(jié)腦舟狀腹,結(jié)腦病人,二十三、結(jié)腦的發(fā)病機(jī)制,結(jié)腦常為全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來。小兒免疫力低下、血腦屏障發(fā)育不完善、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，容易發(fā)病。此外，結(jié)腦可由靠近腦膜表面的結(jié)核瘤或微小結(jié)核結(jié)節(jié)直接蔓延而來，極少可經(jīng)脊柱、中耳、乳突結(jié)核病灶侵犯腦膜所致。,二十四、臨床表現(xiàn),1.早期（前驅(qū)期） 癥狀為性情的改變 2.中期（腦膜刺激期）腦膜刺激征明顯 3.晚期（昏迷期）高熱持續(xù)不退，意識由淺昏迷進(jìn)入深昏迷，強(qiáng)直性或痙攣性驚厥頻繁發(fā)作,二十五、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.腦脊液 2.X線檢查 3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 4.抗結(jié)核抗體測定 5.眼底檢查,二十六、治療,1.抗結(jié)核治療 （1）強(qiáng)化治療階段 （2）鞏固治療階段 2.降低顱內(nèi)壓 （1）脫水劑 （2）利尿劑 （3）側(cè)腦室引流 3.腎上腺皮質(zhì)激素,二十七、護(hù)理診斷/問題,1.體溫過高：與結(jié)核菌感染有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：消耗過多、攝入不足有關(guān)。 3.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、排泄物刺激有關(guān)。 4.有傳播感染的可能：與結(jié)核菌排出有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓。 6.焦慮：與病情重、病程長、預(yù)后差。,二十八、護(hù)理措施,1.生活護(hù)理 2.病情觀察 3.藥物配合 4.心理護(hù)理 5.健康指導(dǎo),人有了知識，就會具備各種