肺結(jié)核,臨床內(nèi)科教研室 張黎明,問題1 肺結(jié)核的常見臨床類型有哪些？ 它們各自是如何形成的？ 問題2 試述肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷要點。 問題3 常用的抗結(jié)核藥物有哪些？ 問題4 合理抗結(jié)核化療的原則是什么？ 試寫出適用于初治涂陽病例的2種化療方案,復(fù)習(xí)思考題,概 念,由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及多個臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見,復(fù)發(fā)因素,流行病學(xué),(一)全球疫情 全球有三分之一的人(約20億)曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。 與經(jīng)濟水平相關(guān) WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔、高危險性國家。全球80的結(jié)核病例集中在這些國家。,(二)我 國 疫 情,1.年結(jié)核分枝桿菌感染率為O.72。城市高于農(nóng)村。 2.中青年患病多，1559歲年齡段的涂陽肺結(jié)核患者數(shù)占全部涂片陽性患者的616。 3.每年約有13萬人死于結(jié)核病。 4.地區(qū)患病率差異大,（一）結(jié)核菌特性,多形性 呈細長略彎,1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧，生長緩慢，菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜。,【結(jié)核分枝桿菌】,脂 質(zhì) 變態(tài)反應(yīng) 2、菌壁 蛋白質(zhì) 變態(tài)反應(yīng) 多 糖 免疫反應(yīng),(一)傳染源,帶菌者,病人,【結(jié)核病在人群中的傳播】,(二)傳播途徑,空氣中,呼吸道傳播,吸入肺內(nèi) 感染,(三)易感人群：,1.遺傳因素外， 2.貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良 3.嬰幼兒細胞免疫系統(tǒng)不完善 4.老年人、HIV感染者、使用免疫抑制劑、免疫力低下。,(四)影響傳染性的因素 (五)化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影晌 化療前痰涂陽細菌負荷為106107ml， 化療2周后即減少至原有菌量的5， 4周減少至原有菌量的O.25。,【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】,(一)原發(fā)感染 (二)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) (三)繼發(fā)性結(jié)核,肺結(jié)核病自然過程示意圖,肺外結(jié)核 V型,(一)原發(fā)感染,(二)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),結(jié)核分枝桿,感染,巨噬細胞作出反應(yīng),分泌白細胞介素一1,白介素一6,腫瘤壞死因子-a,結(jié)核病免疫保護機制是細胞免疫,細 胞 因 子,淋巴細胞和單核細胞聚集,結(jié)核分枝桿菌入侵部位,逐漸形成結(jié)核肉芽腫,限制結(jié)核分枝桿菌擴散并殺滅結(jié)核分枝桿菌,【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】,Koch現(xiàn)象。 機體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象,1.滲出 2.增殖 3.干酪樣壞死,（一）基本病理改變,（一）基本病理改變,取決于結(jié)核桿菌 數(shù)量、 毒力、 機體抵抗力 對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)。,1滲出性病變,病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。,2增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨細胞：體積巨大， 胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性， 核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之 邊緣部。,外圍：類上皮細胞成層狀 排列和包繞 周圍：淋巴細胞和漿細胞 分布和覆蓋 結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米， 可相互融合,肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）,組織細胞腫脹、脂肪變性、 細胞核碎裂、溶解、壞死 壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死,3.干酪樣壞死,干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞 其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌 ,(二)病理變化轉(zhuǎn)歸,液化與空洞形成,通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈 肺內(nèi)血行播散 進入肺靜脈造成全身性血行播散 通過支氣管播散到其他肺部,(二)病理變化轉(zhuǎn)歸,播 散,(二)病理變化轉(zhuǎn)歸,消 散 滲出或增殖灶可完 全消散，不留瘢痕,纖維化 肺組織破壞后以纖維 結(jié)締組織增生形式修 復(fù)，形成纖維化灶,鈣 化 肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。,臨床表現(xiàn),1.呼吸系統(tǒng)癥狀： 咳嗽 咳痰 咯血 1/323的患者有不同程度的咯血，少量痰帶血，大量咯血休克，血塊阻塞窒息 胸痛 呼吸困難：漸進性的呼吸困難，甚至發(fā)紺,臨床表現(xiàn),2.全身癥狀: 乏力、盜汗、 高熱 體重減輕 午后低熱 食欲減退 女性月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng),（二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍,?,臨床表現(xiàn),體征： 視：呼吸運動減弱； 叩：濁音； 聽：呼吸音減低or支氣管肺泡呼吸音。 肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，可見患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、氣管移向患側(cè)及叩診濁音等,【肺結(jié)核診斷】,(一)診斷方法 (二)肺結(jié)核的診斷程序 (三)肺結(jié)核分類標準和診斷要點 (四)肺結(jié)核的記錄方式,(一)診斷方法,X線檢查,痰找結(jié)核菌,結(jié)核菌素試驗（PPD）,是早期診斷肺結(jié)核的主要方法,痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。,檢查人體是否受過結(jié)核菌感染的常用手段,纖維支氣管鏡檢查,結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄,病史和癥狀體征,舊結(jié)核素（OT）,純結(jié)核素（PPD）,結(jié)核菌素試驗（PPD）,結(jié)核菌素試驗方法,取純結(jié)核素（PPD 5結(jié)素單位）前臂屈側(cè)下段做皮內(nèi)注射，注射后4872h測量皮膚硬結(jié)的直徑， 5mm為陰性， 59mm為弱陽性， 1019mm為陽性 （+）， 20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死為強陽性（+）。 10mm以下無實際診斷意義。,結(jié)核菌素試驗臨床意義：,結(jié)素試驗+：有結(jié)核菌感染，并不一定患病, 3歲以下強陽性者，有新近感染結(jié)核 結(jié)素試驗-： 沒有結(jié)核菌感染 人體免疫力 變態(tài)反應(yīng)受抑制：如 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑 制劑， 營養(yǎng)不良 麻疹、百日咳 嚴重結(jié)核病人 各種危重病人和老年人,血液檢查,胸水檢查,繼發(fā)貧血者可有血紅蛋白降低,血沉增快，表示病灶處于活動期,胸水離心沉淀后涂片找結(jié)核菌及行胸水生化檢查,(二)肺結(jié)核的診斷程序,可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查,確定有無活動性 分類 （傳染性） 治療,(三)肺結(jié)核分類標準和診斷要點,原發(fā)型肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,繼發(fā)性肺結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎,肺外結(jié)核,1結(jié)核病分類和診斷要點 (1)原發(fā)型肺結(jié)核,含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié) 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大 肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大 縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大 增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化 增強掃描呈環(huán)形強化,右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,(2)血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核,細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下 可融合較大的結(jié)節(jié)影 可伴有小的肺泡性滲出病變,雙肺彌漫性栗粒樣 改變，呈毛玻璃樣,亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核,新老病灶重疊 細小結(jié)節(jié)影 同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶 可有滲出性小病灶 可有小的空洞性病變,（3）繼發(fā)型肺結(jié)核,多位于兩肺上葉后段或下葉背段,浸潤性肺結(jié)核,大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。 病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。,干酪樣肺炎,左上肺結(jié)核球鈣化,邊緣光滑.或不太光滑 有小的棘狀突起。 多數(shù)密度均勻. 中心可見鈣化 周圍可有或無衛(wèi)星病灶,右上肺結(jié)核球,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影 周圍有大量纖維條索 肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張 兩下肺有肺氣腫征象 或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶 嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張,(4)結(jié)核性胸膜炎：,結(jié)核性干性胸膜炎、 結(jié)核性滲出性胸膜炎、 結(jié)核性膿胸,(5)其他肺外結(jié)核：,按部位和臟器命名， 如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、 腎結(jié)核、 腸結(jié)核等。,(6)菌陰肺結(jié)核：,菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。其診斷標準為： 典型肺結(jié)核I臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)； 抗結(jié)核治療有效； 臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患； PPD(5IU)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性； 痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性； 肺外組織病理證實結(jié)核病變； 支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌； 支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。 具備中3項或中任何1項可確診。,2痰菌檢查記錄格式,以涂(+)，涂(一)，培(+)，培(一)表示。 當患者無痰或未查痰時，則注明(無痰)或(未查)。,3治療狀況記錄,(1)初治：有下列情況之一者謂初治： 尚未開始抗結(jié)核治療的患者； 正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者； 不規(guī)則化療未滿1個月的患者。 (2)復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治： 初治失敗的患者； 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者； 不規(guī)律化療超過1個月的患者； 慢性排菌患者。,(四)肺結(jié)核的記錄方式,按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。 如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂(一)，初治。 繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂(+)，復(fù)治。 血行播散型肺結(jié)核可注明(急性)或(慢性)； 繼發(fā)型肺結(jié)核可注明(浸潤性)、(纖維空洞)等。 并發(fā)癥(如自發(fā)性氣胸、肺不張等)、 并存病(如矽肺、糖尿病等)、手術(shù)(如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等)可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫。,繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治,18歲、男，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史。,類型 病變部位及范圍 痰菌 化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。,35歲、女性，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。,類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),1.膿氣胸、 2.肺氣腫、 3.自發(fā)性氣胸、 4.支氣管擴張、 5.繼發(fā)感染及肺原性心臟病,并發(fā)癥,（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核 周圍型與結(jié)核球 （三）肺膿腫 慢纖洞型 （四）支擴，慢支，慢阻肺 （五）縱膈和肺門疾病 （六）其他發(fā)熱性疾病,鑒別診斷,右上肺炎,肺癌,肺結(jié)核,肺癌,右上肺膿腫,支氣管擴張,胸腔穿刺抽液術(shù),一般首次抽液量不超過700ml，以后每次不超過1000ml ，速度不可過快,胸膜活檢,病理組織學(xué)檢查，對塊樣病變鑒別診斷有困難者如：占位病變、結(jié)核球等，可明確性質(zhì)，協(xié)助診斷，排除肺結(jié)核癌變,纖支鏡檢查,防污染采樣刷檢,鏡下止血,組織學(xué)和細胞學(xué)檢查,導(dǎo)管注藥肺泡灌洗,高頻電治療氣管狹窄,與療程長短月，復(fù)發(fā)率最高，約有1/3以上的病人復(fù)發(fā)，滿療程后復(fù)發(fā)率一般不密切相關(guān)，治療不滿3個超過2%,合并其他慢性病 如糖尿病、 慢性肝炎、 慢性腎炎,咯血原因,半數(shù)以上有不同程度的咯血 量的多少一般反應(yīng)受損害血管的大小 不一定和病變的嚴重程度成正比,病變 損害 血管,瘢痕鈣化彈性減少，機械性拉扯血管破裂,結(jié)核病的播散,初 次 感 染,細 胞 吞 噬,肺 門 淋 巴 結(jié),侵 蝕 血 管,血 液 循 環(huán),全 身 結(jié) 核,支氣管播散,胸 膜,骨 骼,胃 腸 道,腦,腎,肺部結(jié)核灶,結(jié)核性胸膜炎,骨 結(jié) 核,腸結(jié)核腹膜結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎,腎 結(jié) 核,【結(jié)核病的化學(xué)治療】,(一)化學(xué)治療的原則 肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。 增強病人合理科學(xué)用藥的意識， 整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。,不隨意增減、 不時服時停、 不中斷治療,(二)化學(xué)治療的主要作用,1殺菌作用 2防止耐藥菌產(chǎn)生 3.滅菌徹底 殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌。,A群,B群,C群,D群,休眠菌，無致病力及傳染性，對人體無害，藥物對其無作用,結(jié)核菌,(三)化學(xué)治療的生物學(xué)機制,1殺菌作用,結(jié)核菌分類 人型（多見） 牛型（少見） 非洲型、 鼠型,抗結(jié)核藥物,對A菌群作用強弱依次為 異煙肼鏈霉素利福平乙胺丁醇； 對B菌群依次為 吡嗪酰胺利福平異煙肼； 對C菌群依次為 利福平異煙肼。 大多數(shù)結(jié)核藥物可以作用于A菌群，異煙肼和利福平具有早期殺菌作用，即在治療的48小時內(nèi)迅速的殺菌。 B和C菌群由于處于半靜止狀態(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對較差，有“頑固菌”之稱。 抗結(jié)核藥物對D菌群無作用。,(三)化學(xué)治療的生物學(xué)機制,2耐藥性 藥物對突變菌的效力降低。 短程療法應(yīng)用全程督導(dǎo)化療。,(三)化學(xué)治療的生物學(xué)機制,3間歇化學(xué)治療 是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長期。結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時間的延緩生長期。 異煙肼和利福平24小時后分別可有69日和23日的延緩生長期。 氨硫脲沒有延緩生長期，不適于間歇應(yīng)用。 4頓服抗結(jié)核藥物,(四)常用抗結(jié)核病藥物,1異煙肼：殺菌藥 副作用：藥物性肝炎， 周圍神經(jīng)炎。,(四)常用抗結(jié)核病藥物,2。利福平(rifampicin，RFP，R) 殺滅菌 服后大小便、眼淚等為橘紅色。 出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。 流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現(xiàn)。 妊娠3個月以內(nèi)者忌用，超過3個月者要慎用。,(四)常用抗結(jié)核病藥物,3吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z) 殺滅菌作用， 對于新發(fā)現(xiàn)初治涂陽者PZA僅在頭兩個月使用。 不良反應(yīng) 高尿酸血癥、 肝損害、 食欲不振、 關(guān)節(jié)痛 惡心。,(四)常用抗結(jié)核病藥物,4乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E) 抑菌作用 不良反應(yīng) 視神經(jīng)炎 提醒患者視力異常及時就醫(yī)。 鑒于兒童無癥狀判斷能力，故不用。,(四)常用抗結(jié)核病藥物,5鏈霉素(streptomycin，SM，S) 殺菌作用。 兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。,表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),視神經(jīng)炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害， 高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過敏反應(yīng),mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應(yīng),制菌作用機制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,(五)統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案,1初治涂陽肺結(jié)核（含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核） (1)每日用藥方案： 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。 簡寫為：2HRZE4HR。 (2)間歇用藥方案： 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。 簡寫為：2H3R323B4H3R3。,(五)統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案,2復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案 (1)每日用藥方案： 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，qd.2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，qd，46個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。 簡寫為：2HRZSE46HRE。 (2)間歇用藥方案： 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月 簡寫為：2H3R3Z3S3E36H3R3E3。,(五)統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案,3初治涂陰肺結(jié)核治療方案 (1)每日用藥方案： 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個月。 簡寫為：2HRZ4HR。 (2)間歇用藥方案： 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。 簡寫為：2H3R3234H3R3。,(六)耐藥肺結(jié)核（MDR-TB）治療方案注意事項,1.詳細了解用藥史 2.盡量用藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療； 3.用4種以上可能的敏感藥物； 4. 每周使用6天以上； 5.吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應(yīng)每天用藥； 6.二線藥物根據(jù)患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用； 7.藥物劑量依體重決定； 8.氨基糖苷類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個月； 9.治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少治療18個月，有廣泛病變的應(yīng)延長至24個月； 10.吡嗪酰胺可全程使用。,(六)耐藥肺結(jié)核 抗結(jié)核藥物分組(縮寫),第一組：一線口服藥物：異煙肼(H)；利福平(R)；乙胺丁醇(E)；吡嗪酰胺(z) 第二組：注射用藥物：鏈霉素(s)；卡那霉素(Km)；阿米卡星(Am)；卷曲霉素(cm)；紫霉素(Vi) 第三組：氟喹諾酮類藥物：環(huán)丙沙星(Cfx)；氧氟沙星(0fx)；左氧氟沙星(Lfx)；莫西沙星，(Mfx)a；加替沙星(Gfx)a 第四組：口服抑菌二線藥物：乙硫異煙肼(Eto)；丙硫異煙肼(Pro)；環(huán)絲胺酸(Cs)；特立齊酮(Trd)，對氨基水楊酸(PAS)；氨硫脲(Th) 第五組：療效不確切的抗結(jié)核藥物：氯法齊明(Cfz)；阿莫西林克拉維酸(AmxClv)；克拉霉素(Clr)；利奈唑胺(Lzd) 氨硫脲只能用于HIV陰性患者，在第四組中被最后選擇,(六)耐藥肺結(jié)核 MDR-TB治療方案含2個階段：,強化期(注射劑使用) 繼續(xù)期(注射劑停用)， 初始強化期含5種藥，治療6個月 注射劑停用后，口服藥持續(xù)至少12個月 總療期18個月。 注射劑為卡那霉素(Km)，也可用卷曲霉素。,【其他治療】,(一)對癥治療（咯血 ） 小量咯血 休息、鎮(zhèn)靜、止血 中等或大量咯血 患側(cè)臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因,【其他治療】,(二)糖皮質(zhì)激素 利用其抗炎、抗毒作用。 在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。 劑量依病情而定， 一般用潑尼松口服每日20mg，頓服，12周，以后每周遞減5mg，用藥時間為48周。,【其他治療】,(三)肺結(jié)核外科手術(shù)治療 適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無效、多重耐藥 1.厚壁空洞、 2.大塊干酪灶、 3.結(jié)核性膿胸、 4.支氣管胸膜瘺、 5.大咯血保守治療無效者。,【肺結(jié)核與相關(guān)疾病】,(一)HIVAIDS (二)肝炎 藥物肝毒性作用 1.輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，無需停藥，注意觀察，大多數(shù)的轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。 如有食欲不良、黃疸或