肝臟疾病,解剖生理概要,肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器。 位于右上腹，右膈下。 呈楔形，右側(cè)鈍，左側(cè)扁窄。,肝的膈面與前面有左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶。,臟面有肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶。 后面有門靜脈、肝動脈、膽總管、淋巴管、與神經(jīng)等稱為肝蒂。,以起自膽囊窩中部、向后上方至下腔靜脈左側(cè)的正中裂為界，將肝分為左、右半肝。,肝顯微結(jié)構(gòu),顯微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為肝小葉。 小葉中央為中央靜脈。 圍繞中央靜脈的是肝細胞索。 肝細胞索之間為肝竇。 肝竇壁上有kupffer細胞（具吞噬能力）。,肝顯微結(jié)構(gòu),肝小葉之間的結(jié)締組織形成匯管區(qū)。 匯管區(qū)中有肝動脈、門靜脈和膽管。 肝竇實際上是肝cap網(wǎng)，一端是肝動脈，另一端是門靜脈。,肝的血供,肝血液30%來自肝動脈，壓力大，含氧量高，供給肝4060%氧量。 70%來自門靜脈，供肝營養(yǎng)。 肝總血流量占心排量25%。,肝的生理,分泌膽汁：600800ml/日，助脂肪消化與Vit A、D、E、K吸收。 代謝：營養(yǎng)經(jīng)門靜脈入肝，代謝糖、脂肪、蛋白質(zhì)。 凝血功能：產(chǎn)生、凝血因子 。 解毒功能。 吞噬功能。,肝膿腫,LIVER ABSCESS,肝管感染后未及時處理而形成膿腫。 常見的膿腫有細菌性與阿米巴性。,細菌性肝膿腫,細菌入肝途徑有 1 膽道：蛔蟲、膽管結(jié)石。 2 肝動脈：骨髓炎、中耳炎等。 3 門靜脈:壞疽性闌尾炎等。,致病菌,大腸桿菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 類桿菌等,臨床表現(xiàn),起病急。 寒戰(zhàn)、高熱（3940 ）。 肝區(qū)疼痛、肝腫大。 右肩部牽涉痛。 肝區(qū)叩痛。 右季肋部隆起（巨大） 黃疸。,輔助檢查,血象：白細胞增高，左移，貧血。 X線：胸透膈肌抬高、肝影增大、反應(yīng)性胸膜炎。 B超：陽性率高（96%）。 CT：陽性率90%。,平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊。,增強示雙環(huán)征，由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成。,CT增強示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。,診斷,病史。 寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)痛。 X線、B超、CT。 超聲定位下穿刺，抽出膿液可確診。,鑒別診斷,與肝癌鑒別,肝癌病程慢。 進行性肝腫大。 AFP陽性。 B超，CT可資鑒別。,治療,1 全身支持治療,補充營養(yǎng)。 糾正水電平衡。 小量多次輸血。,2 抗生素治療,大劑量。 針對大腸桿菌、金葡菌、厭氧菌。 根據(jù)細菌培養(yǎng)。,3 穿刺引流,4 切開引流術(shù),經(jīng)腹切開引流。 經(jīng)腹膜外切開引流。,肝腫瘤,Tumor of liver,分類,良性 原發(fā)性 惡性 繼發(fā)性,原發(fā)性肝癌,肝癌死亡率占腫瘤死亡率第二位。 中位年齡4050歲。 男多于女。 高發(fā)于東南沿海地區(qū)。,病因與病理,病因與發(fā)病原理未確定。 可能有關(guān)因素： 肝硬化 病毒性肝炎 黃曲霉素 某些化學致癌因素 水土因素（含有機氯化合物與藻類毒素的污水或塘水）,肝癌屬于中醫(yī)學的“積聚“、“癥瘕“、“黃疸“、“鼓脹“、“脅痛“等范疇,肝癌的大體類型,結(jié)節(jié)型 巨塊型 彌漫型,病理類型,肝細胞型 膽管細胞型 混合型（二種混合）,轉(zhuǎn)移,易侵犯門靜脈形成癌栓，肝內(nèi)播散。 血行轉(zhuǎn)移肺多見，其次為骨、腦。 淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)、胰周、腹膜后。 向橫膈侵犯。 腹腔種植。,臨床表現(xiàn),早期缺乏典型癥狀。 肝區(qū)疼痛。 全身癥狀：乏力、消瘦、食欲不振。 晚期：貧血、黃疸、腹水、浮腫、惡液質(zhì)。 肝腫大。 少數(shù)：低血糖、RBC增多、高血鈣。,并發(fā)癥,肝性昏迷。 上消道出血。 癌腫破裂。 繼發(fā)感染。,診斷,典型癥狀診斷不難，往往已是晚期。 中年以上，有肝病史，有癥狀時應(yīng)警惕。 AFP、B超有助于早期診斷。,肝癌血清學檢查,甲胎蛋白（AFP）,相對專一性。 放免法400g/L。 妊娠、活動性肝炎、生殖性腫瘤有假陽性。 30%病人可陰性。,其它腫瘤標記物, -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同功酶。 1抗胰蛋白酶。 堿性磷酸酶。 -L-巖藻酸糖苷酶等。 以上輔助診斷缺乏特異性。,影像學檢查,超聲檢查,B超診斷率可達85%； 可發(fā)現(xiàn)12CM大小的腫瘤。 可作高危人群的普查。,CT,分辨率高。 診斷率達90%以上。 可檢出1 CM左右腫瘤。,肝動脈造影,對小肝癌（2cm)診斷率高。 可同時作肝動脈栓塞。,磁共振（MRI）,診斷價值與CT相似。 對血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。 可顯示肝靜脈與門靜脈分枝。,放射性核素掃描,199金, 99m锝,131碘玫瑰紅 等。 小于3CM的肝癌難以診斷。 ECT可提高診斷率。,X線,腹部平片：肝影增大、右膈肌抬高、局限性隆起。,治療,手術(shù)切除,全身情況好，腫瘤局限，未超過半肝，肝功能代償好，未侵及第一、二肝門者。 包括：一葉切除，半肝切除，三葉切除，局部切除等。,其它治療：,不適合手術(shù)切除者：肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓塞、肝動脈灌注化療、激光氣化、微波熱凝等。,肝癌破裂的治療,肝動脈結(jié)扎 肝動脈栓塞 填塞 切除,肝移植,為一可行方法 遠期療效不理想 復發(fā)的問題 費用高,化療,全身化療：氟脲嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌等,介入治療,肝動脈插管化療 肝動脈栓塞,其它治療,放射治療：敏感度不高。 局部無水酒精注射。 中醫(yī)中藥。,繼發(fā)性肝癌,概念,即轉(zhuǎn)移性肝癌。 多以腹內(nèi)臟器如胃、結(jié)腸、膽囊、胰腺、子宮等腫瘤轉(zhuǎn)移