外科患者術(shù)后監(jiān)護(hù),2016-06,簡 要,常見并發(fā)癥及對策,1 各種麻醉術(shù)后的護(hù)理？ 掌握全麻 腰麻 硬膜外術(shù)后病人的護(hù)理,何謂中心靜脈,中心靜脈穿刺目的,1 迅速開通大靜脈通道 2 監(jiān)測中心靜脈的壓力 3 靜脈營養(yǎng)治療 4 放置臨時或永久性起搏器 5 靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療 6 腫瘤病人化療,導(dǎo)管類型,(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。 (2)帶外鞘的肺動脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。 (3)可長期使用的埋置式導(dǎo)管。,穿刺置管并發(fā)癥,誤穿動脈 氣胸和血?dú)庑?導(dǎo)管錯位 心率失常 其他,導(dǎo)管留置并發(fā)癥,導(dǎo)管堵塞 非血栓性42%（機(jī)械性因素或藥物沉積） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓 內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘,部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液,正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，但不能杜絕。 一線方案：壓力性沖管、血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓 二線方案：導(dǎo)管更換和纖維素鞘剝除術(shù),導(dǎo)管感染,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60 以上。 對需長期治療的患者，反復(fù)血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個醫(yī)療方案； 還可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等。,局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。 全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSIs)，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。,(1)操作熟練程度。 (2)護(hù)理不當(dāng)。 (3)留置時間留置時間過長，一般留置時間為15- 30 d，最長不能超過3個月。 (4)抗病能力。,導(dǎo)管脫出、裂斷,由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出等均是導(dǎo)管脫出的原因。,中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理,1 保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。 2 防止發(fā)生局部穿刺處感染。 3 導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定牢固 ，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。 4 預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。,因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低24mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。,封管,保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑。 抽取稀肝素水5 ml正壓封管，封管液余1 ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。 當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管35 h，待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。,封管要點(diǎn),封管液：稀肝素 肝素濃度：100u/ml 配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。 保存時間：12h,輸液護(hù)理要點(diǎn),靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。 嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。,輸液護(hù)理要點(diǎn),采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12 h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。 嚴(yán)防患者自行拔管。,中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則,拔管前護(hù)理 病人取仰臥位或垂頭仰臥位 當(dāng)病人脫水時避免拔管 導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸 碘伏消毒敷料貼范圍,中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則,拔管后護(hù)理 用3個手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上 拔管后外涂抗生素軟膏 不要過度按壓或用力摩擦頸動脈 密封切口12 h 拔管后病人需靜臥30 min,人工氣道管理,人工氣道概述,人工氣道： 是指經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。 人工氣道最基本的要求：定位、通暢性、封閉性,建立人工氣道的目的,保證呼吸道的通暢； 保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸； 便于呼吸道分泌物的清除； 為機(jī)械通氣提供封閉通道。,建立人工氣道的指征,上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部損傷 氣道保護(hù)性機(jī)制受損 昏迷、麻醉時，正常生理反射抑制，氣道保護(hù)性機(jī)制受損， 易發(fā)生誤吸及分泌物潴留 氣道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受損時，氣道分泌物潴留 實施機(jī)械通氣,緊急建立人工氣道的指征,心跳驟停 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻 誤吸或有誤吸危險 難以控制的上呼吸道出血 急性上呼吸道梗阻 鎮(zhèn)靜過深 意外拔管,常見人工氣道,不確定人工氣道 手法開放氣道 口咽通氣道 舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻 癲癇大發(fā)作或抽搐 鼻咽通氣道 舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻 面罩呼吸球人工呼吸 喉罩 氣管食管聯(lián)合通氣管 確定人工氣道 氣管插管 氣管切開,氣管插管,經(jīng)口氣管插管術(shù)： 最經(jīng)典最常用的插管方法， 也是快速建立可靠人工氣道的方法。,人工氣道建立對機(jī)體的影響,人工氣道建立后，改變了正常的氣體通道，使部分上呼吸道的正常生理功能喪失，如呼吸道對吸入氣的加溫、加濕作用和部分防御功能。 另外，氣管插管或氣管切開，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者生命。,人工氣道的并發(fā)癥,口腔感染 切口出血、感染 氣道粘膜的損傷 氣管狹窄 氣道出血 鼻竇炎 肺炎,聲嘶、聲帶水腫 縱膈氣腫 皮下氣腫 氣管食管瘺 脫位 氣道阻塞 漏氣,人工氣道患者的管理,人工氣道的固定 人工氣道的濕化 吸痰 套囊管理 感染的管理 溝通交流,人工氣道的固定,成年男性插管深度22-24cm 女性21-23cm 未成年人插管深度參考公式年齡/212,意外拔管的防范,意外拔管是指無拔管指征的患者，人工氣道意外脫出。 常見原因： 患者煩躁或意識不清而意外拔管 固定不當(dāng) 呼吸機(jī)管道牽拉 氣管切開管過短,意外拔管的防范,正確的固定氣管插管或氣管切開管，每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶，氣管切開管應(yīng)系方結(jié)，固定帶應(yīng)系緊，與頸部的間隙不超過兩指。 每日檢查氣管插管深度。 頸部較短的肥胖患者宜選用較長的氣管切開管。 煩躁或意識不清的患者宜用約束帶將其手臂固定，防止拔管。 呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)有一定活動范圍，以防患者活動時導(dǎo)管被牽拉脫出。 良好的鎮(zhèn)靜。 病人教育。 一旦發(fā)生意外拔管，觀察患者的呼吸和血氧飽和度，若呼吸困難或血氧飽和度下降，應(yīng)立即簡易呼吸囊面罩加壓給氧，重建人工氣道。,人工氣道的濕化,保證充足的液體入量 呼吸機(jī)的加溫濕化器 人工鼻 間斷推注法 氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液 氣道沖洗 霧化吸入,微型射流式霧化器,人工鼻,特殊溫濕器(加熱導(dǎo)線型）,人工鼻,人工氣道的濕化,濕化液的選擇： 蒸餾水、生理鹽水、0.45%鹽水 、1.25%碳酸氫鈉 濕化液的溫度應(yīng)：保持在32-36 濕化液的量及速度 濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量 大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素， 以每日不少于250ml，速度以10-20ml/h為宜。,人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂， 患者安靜，呼吸道通暢； 濕化不足：分泌物黏稠(有結(jié)痂或黏液塊咳出)，吸引困難，可有 突然的呼吸困難，發(fā)紺加重； 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺 部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。,吸痰,吸痰是一種具有潛在損害的操作，應(yīng)掌握吸痰的臨床指征，而不應(yīng)把吸引作為一個常規(guī)，同時盡量鼓勵病人自己把分泌物咳出。 吸痰指征： 出現(xiàn)咳嗽、呼吸增快、呼吸困難； 出現(xiàn)血壓升高，脈搏增快； 觀察到氣道內(nèi)有分泌物； 聽診有啰音，呼吸音增粗或雜亂，呼氣音延長； 機(jī)械通氣時氣道峰壓升高； PaO2 、Sao2 降低等。,吸痰,有效吸痰指征： 呼吸音改善；氣道峰壓降低；潮氣量增加； PaO2 、Sao2改善。 吸痰相關(guān)并發(fā)癥主要有： 低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣、心律失常、 顱內(nèi)壓增高和氣道損傷。,氣道吸引的新觀念,無確切證據(jù)顯示氣道內(nèi)滴入生理鹽水可促進(jìn)人工氣道的抽吸，相反，可引起低氧血癥、細(xì)菌下呼吸道移植，出現(xiàn)肺部感染。 與淺吸引相比，深吸引所致的SPO2下降、收縮壓升高、脈搏增快、黏膜出血的發(fā)生率明顯高于淺吸引。 使用封閉式吸痰有效降低吸痰過程中患者肺容量的損失，維持患者吸痰過程中較好的氧合和相對穩(wěn)定的血流動力學(xué)，簡化吸痰過程，節(jié)省時間和人力，減少污染途徑。,防止氣道阻塞,人工氣道有效濕化 。 有效吸痰。 對于氣管插管和氣管切開造口置管患者，注意有無套管脫落和異物堵塞。一次性套管扭轉(zhuǎn)是機(jī)械通氣護(hù)理不當(dāng)?shù)膰?yán)重并發(fā)癥，易引起患者窒息，應(yīng)引起高度重視。 氣管造口置管患者如為金屬套管，要注意定時清洗消毒內(nèi)套管 。 使用呼吸機(jī)病人如果遇到翻身時，避免氣管導(dǎo)管過度的牽拉扭曲而導(dǎo)致氣道阻塞。 氣道阻塞除上述原因外，還有其他因素，如氣道大出血、嘔吐物誤吸，或由氣管食管瘺引起的誤吸、針頭的墜入等 。,套囊管理,設(shè)置在氣管導(dǎo)管和氣管套管前端的外壁的防漏裝置 。 目的： 施行控制呼吸或輔助呼吸時，提供無漏氣的條件； 防止嘔吐物等沿導(dǎo)管與氣管壁之間的空隙流入下呼吸道(誤吸)； 防止吸入全麻藥從麻醉通氣系統(tǒng)外逸，維持麻醉平穩(wěn)。 建立人工氣道需要長期機(jī)械通氣病人，套囊的管理也是一項重 要措施。 目前對套囊的充氣、放氣和套囊處理的技術(shù)在各醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員 之間很不統(tǒng)一 。,套囊管理,套囊管理,現(xiàn)有高容積低張力型、低容積高張力型、自充式泡沫套囊，其中以高容積低張力型最常見。 套囊壓力過大會造成氣管黏膜毛細(xì)血管血流減少或中斷而出現(xiàn)黏膜壞死；壓力過低則出現(xiàn)誤吸和漏氣。 套囊充氣技術(shù)有固定注氣法、手指感覺法、最小漏氣技術(shù)法、最小閉合容積法。 目前推薦采用最小漏氣技術(shù)法或最小閉合容積法，應(yīng)根據(jù)患者實際情況選擇。,套囊管理,宜盡量采用高容低壓套囊，或采用帶有雙套囊的導(dǎo)管，交替使用減少氣管黏膜局部壓迫。 氣囊充氣時，最好能用測壓裝置測量其內(nèi)壓力，把壓力控制在2.45kPa (18mmHg)以下為宜 。 進(jìn)食時，氣囊要充氣，以防吞咽的食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸人性肺炎。 只要醫(yī)療上一有適應(yīng)證，就持續(xù)的放松套囊和改變到無套囊氣管切開套管。,套囊管理,定期套囊放氣有以下幾條指征： 評價套囊的漏氣情況。 為了廓清上呼吸道的分泌物。 為了允許病人發(fā)聲。 在氣管插管、心跳呼吸停止、外科手術(shù)后為了重新評價病人的氣管擴(kuò)張情況。,套囊管理,目前提倡放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊滯留物的技術(shù)。 推薦在套囊放氣時施加正壓以防止滯留物的吸入。 方法：,斷離通氣機(jī) ，借助簡易呼吸器 不斷離通氣機(jī)，適當(dāng)調(diào)大潮氣量 聲門下負(fù)壓吸引技術(shù) 采用特殊氣管導(dǎo)管,感染的管理 待氣管如血管,病室環(huán)境。 盡量選擇一次性物品。 加強(qiáng)口腔護(hù)理。 吸痰嚴(yán)格無菌操作。 呼吸環(huán)路的更換。 分泌物、管路的細(xì)菌培養(yǎng)。 預(yù)防返流、誤吸。 切開處局部護(hù)理。,引流管的管理,引流管的種類,二、引流的歷史和現(xiàn)狀,1882年 把紗布放在橡皮鞘內(nèi)以避免粘連，即第一根煙卷引流,概念形成于公元前15世紀(jì)，但真正的外科引流是從使用導(dǎo)管開始的。,四、臨床常見的引流管,引流管,腦室引流管,胸腔閉式引流管,尿 管,T形、U形引流管,各種切口引流管,胃腸減壓管,腹腔引流管,造瘺管,五、常見的并發(fā)癥及對策,（一）脫出-非計劃性拔管（UEX）,研究調(diào)查：在lCU，UEX的發(fā)生率順位是：胃管氣管插管靜脈 插管尿管引流管。 原因： 1、固定不牢 2、患者（1)煩躁、昏迷：患者不適及煩躁、意識不清 時拔管率是875。 （2）防范意識差：疏忽大意 3、有效的溝通不到位 4、護(hù)理人員：人力不足（研究顯示7941的非計劃性拔管發(fā)生在夜間）、護(hù)理措施不到位 制度落實不足 5、管道過短： 6、其它：氣囊注水過少、破裂、注入空氣,例：胃管脫出的魚骨圖,危 害,1、局部血腫、壓迫 2、胃管-吻合口愈合不良 3、T形管-膽汁性腹膜炎 4、腹腔管-胰腺組織壞死加重 5、增加患者的費(fèi)用，延長患者住院天數(shù)，甚至導(dǎo)致死亡。,預(yù)防對策,預(yù)防對策,（二）阻塞,原因： 1、引流管道過長、折疊、扭曲 2、引流管放置時間較長，尤其是超過1周以上，常發(fā)生堵塞。 3、堵塞物是纖維素性滲出物、膿液、膿苔、血凝塊，也可能是變性壞死組織。 危害：一旦堵塞，捏擠、抽吸、活動等方法常不能奏效,例：腦室引流管的阻塞,1、正常：觀察引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)液面隨患者呼吸、脈搏上下波動表明通暢; 2、異常：若引流管內(nèi)無腦脊液引出， 常見原因： a顱內(nèi)壓低于1015cmH2O，此時將引流袋(瓶)降低，觀察到腦脊液流出; b引流管放入腦室過長盤曲成角，與醫(yī)生聯(lián)系做適當(dāng)調(diào)整; c引流管被小塊堵塞，在嚴(yán)格無菌操作下用注射器抽吸，禁忌用生理鹽水沖洗; d管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁。,預(yù)防對策,（1）經(jīng)常檢查引流管有無扭曲、折疊、受壓等。 （2）術(shù)后要定時擠壓引流管，捏擠引流管，使積結(jié)于引流管口及管壁上的膿液或血塊隨壓力迅速排除保持引流通暢。 （3）必要時也可借助體位引流，鼓勵病人咳嗽、深呼吸，給胸腹腔加壓，促使積液排出體外。（腦室引流管除外） （4）有效引流： 例：管道過長，無效引流 （5）嚴(yán)密觀察引流量的性狀、色、量,（三）感染-原因,原發(fā)病,放置時間過長,2、 銜接不緊：管道有松 離，有液體外滲，有被血 液污染。 3、頻繁更換尿管、尿袋,（三）感染-原因,預(yù)防對策,（1）積極治療原發(fā)病； （2）在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，是防止逆行感染的重要環(huán)節(jié)。定期更換引流裝置，保持引流通道的清潔、無菌。 （3）保持傷口局部干燥，若有潮濕或滲出及時更換敷料。 （4）病人改變體位、床下活動時，應(yīng)保持引流瓶與引流口有一定距離，嚴(yán)防引流液逆流。,（5）采用密閉引流系統(tǒng)：盡量避免分離尿管與集尿袋接頭，根據(jù)動態(tài)監(jiān)測尿液pH值來確定更換尿管時間，集尿袋每周更換2次最佳（呂建萍等1對110例手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組,分別以每日、每周2次、每周1次更換集尿袋,并追蹤監(jiān)測尿培養(yǎng)指標(biāo),得出結(jié)論認(rèn)為一次性集尿袋以每周更換2次最佳。） （6）留置導(dǎo)尿者：鼓勵多喝水（，使每天入量達(dá)20002500ml，以增加尿量，起到機(jī)械性沖洗作用。用消毒液持續(xù)沖洗膀胱無作用，不應(yīng)列為預(yù)防感染的常規(guī)。且沖洗液可使膀胱表層黏膜受損、細(xì)胞剝脫。增加感染危險。） （7）及時拔管,（四）出血,原因： 常見于尿管引流 1、尿管太粗，機(jī)械性損傷尿道粘膜 2、反復(fù)插尿管，導(dǎo)致尿道粘膜水腫，損傷出血。 3、牽拉尿管 4、粗暴的拔尿管，損傷尿道粘膜 5、尿管的固定方法不對 文獻(xiàn)報道 1、引流管口出血 占8.33%。戳口損傷腹壁動靜脈，引起戳口內(nèi)出血。 2、引流管內(nèi)出血 占7.41%。引流管內(nèi)出血發(fā)生在放置引流管時間過長、殘腔久不閉合、引流管腹腔端周圍形成大量的肉芽組織，在活動時肉芽組織受到損傷而引起出血。,預(yù)防對策,1、加強(qiáng)責(zé)任心 2、評估病人，選擇合適的尿管 3、動作輕柔 4、避免過度牽拉 5、充分潤滑 6、氣囊注水適宜15-20ml 7、引流管口出血：一般少量滲血多可自行停止，無特殊處理，若有較多出血，可能戳口損傷腹壁動靜脈，引起戳口內(nèi)出血，可用縫針深縫，扎緊管壁，可控制出血。 8、引流管出血：出血量一般不大，發(fā)現(xiàn)