,產(chǎn) 后 出 血 postpartum hemorrhage,定義 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血 量超過(guò)500毫升者 短時(shí)內(nèi)大量失血 -迅速發(fā)生失血性休克 -危及產(chǎn)婦生命 休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)-腦垂體缺血壞死 產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥 居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位 其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2-3 應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治。,畢節(jié)職業(yè)技術(shù)學(xué)院,病因,引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類： 宮縮乏力 軟產(chǎn)道裂傷 胎盤因素 凝血功能障礙 其中以子宮收縮乏力所致者最常見(jiàn)占產(chǎn)后出血總數(shù)的70-80。,子宮收縮乏力 （tone）70%,胎盤因素 （tissue）10%,產(chǎn)后出血,軟產(chǎn)道裂傷 （trauma）20%,凝血功能障礙 （thrombin）1%,病 因,子宮收縮乏力最常見(jiàn)(70% ) （uterine atony） 1、全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過(guò)多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病 2、產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血 3、子宮因素:子宮肌纖維過(guò)分伸展如：多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻造成肌纖維損傷）,胎盤因素 （10%） 根據(jù)胎盤剝離情況胎盤因素所致 產(chǎn)后出血類型有： 1.胎盤滯留 2.胎盤胎膜粘連 3.胎盤植入 4.胎盤部分殘留,1、胎盤滯留 胎盤剝離后滯留 胎兒娩出后30分 胎盤剝離不全 胎盤尚未娩出者 胎盤嵌頓 胎盤剝離后滯留： 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未 能排出而潴留在官腔內(nèi)，影響子宮收縮。,胎盤剝離不全： 多見(jiàn)于宮縮乏力 過(guò)早牽拉臍帶或刺激子宮 由于部分胎盤未剝離，影響宮縮, 剝離面血竇開(kāi)放引起出血不止。,胎盤嵌頓： 使用宮縮劑不當(dāng) 粗暴按摩子宮 引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使已全部剝離的胎盤嵌頓于官腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。,2、胎盤胎膜粘連： 胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離-胎盤粘連 全部粘連時(shí)無(wú)出血 部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開(kāi)放 及胎盤滯留影響宮縮易引起出血 子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連常見(jiàn)原因,3、胎盤植入： 子宮蛻膜發(fā)育不良-影響胎盤絨毛 植入子宮肌層者為胎盤植入 完全性-不出血 根據(jù)植入面積大小 部分性-大量出血,軟產(chǎn)道裂傷(20%),1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn) 2.陰道會(huì)陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或沒(méi)有接產(chǎn)分娩,凝血功能障礙（1%） 1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病. 2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.,臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn): 1.胎兒娩出后陰道多量流血 2.失血性休克等癥狀,失血量的測(cè)定和估計(jì) （1）稱重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 （2）容積法 （3）面積法：血濕面積按10cm10cm10ml （4）根據(jù)失血性休克程度估計(jì)出血量,休克指數(shù)脈率/收縮壓 1.SI0.5，為正常 2.SI1，失血量10%30%（5001500ml） 3.SI1.5，失血量30%50%（15002500ml） 4.SI2，失血量50%75%（24003500ml）,失血量的測(cè)定和估計(jì) (5)血色素：每下降1g約失血500ml (6)紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)血色素下降3g（1500ml） (7)血球壓積：下降3%約失血500ml,臨床表現(xiàn)及診斷 產(chǎn)后出血原因的診斷 根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無(wú)血塊形成，來(lái)初步判斷原因，同時(shí)檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因。,子宮收縮乏力性出血 子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊。 若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅 速出現(xiàn)休克表現(xiàn)： 面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、 脈搏細(xì)弱、血壓下降。 檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀， 甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底， 按摩推壓宮底將積血壓出。 根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。,子宮收縮乏力性出血 應(yīng)注意：目測(cè)估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn) 少于實(shí)際失血量， 因此應(yīng)作好收集血工作 以準(zhǔn)確測(cè)量失血量。 應(yīng)警惕：可能存在隱性產(chǎn)后出血， 可能宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷， 或胎盤因素同為產(chǎn)后出血的原因,胎盤因素 間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力。 胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致。 胎盤部分粘連或部分植入 發(fā)生剝離而出血不止 胎盤剝離不全 胎盤娩出前陰道流血量多 剝離后滯留 伴有子宮收縮乏力 胎盤嵌頓時(shí)-子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán),胎盤因素 根據(jù)胎盤尚未娩出 診斷 徒手剝離胎盤時(shí)胎盤與宮 壁粘連 剝離難易程度 檢查娩出的胎盤胎膜 胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。 應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。,軟產(chǎn)道裂傷 出血發(fā)生在：胎兒娩出后 持續(xù)不斷流血 血色鮮紅能自凝 出血量-裂傷程度、是否累及血管相關(guān) 檢查：子宮收縮良好 軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位 宮頸裂傷發(fā)生兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段 陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷。,陰道、會(huì)陰裂傷分度 I度裂傷指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕 裂，出血不多。 II度裂傷指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及 陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。 度裂傷指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整。 IV度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。,產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān),凝血功能障礙 出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克。,輔助檢查 1.血常規(guī)：Hb，HCT，甚至BPC 2.DIC指標(biāo)：PT延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原下降，D二聚體 3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無(wú)血腫等情況,并發(fā)癥 1.貧血 2.感染 3.多臟器損傷 4.DIC 5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehansyndrome)休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。,處理原則 針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血 子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： (1)按摩子宮 (2)應(yīng)用宮縮劑 (3)宮腔填塞 (4)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞 （5）子宮切除,治療,按摩子宮 按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止 按摩時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。,雙手壓迫按摩子宮法,雙手壓迫按摩子宮法,用宮縮劑(按摩子宮同時(shí)) 縮宮素10U肌注 縮宮素靜脈緩慢推注 10U(加入10或25葡萄糖液20ml內(nèi)) 縮宮素靜脈滴注 10-30U加入10葡萄糖液500ml 麥角新堿02mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射 麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時(shí)應(yīng)用效果較佳 (心臟病、高血壓患者慎用),宮腔填塞 應(yīng)用無(wú)菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用,24小時(shí)后取出紗布條。取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。 宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察： 生命體征宮底高度和大小。 警惕因填塞不緊-宮腔內(nèi)繼續(xù)出血 而陰道不流血的止血假象,宮腔填紗,宮腔水囊填塞,宮腔水囊填塞,動(dòng)脈栓塞,結(jié)扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 用于：子宮收縮乏力、前置胎盤、DIC所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)-難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復(fù)通。 處于休克狀態(tài)應(yīng)先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術(shù)。 切除子宮應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血。,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),子宮切除術(shù),胎盤因素,等待胎盤自然剝離 膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 確認(rèn)胎盤剝離不全,粘連 人工徒手剝離胎盤。,有控地牽拉胎盤,徒手剝離胎盤,異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置,Normal Implantation: 注意附著面,Increta: 胎盤侵入到肌層,Percreta： 胎盤穿透肌層和漿膜,Accreta: 胎盤粘連,胎盤植入的處理 考慮行子宮切術(shù),若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳。,軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。,宮頸裂傷縫合,外陰血腫,凝血功能障礙出血的處理 1.盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。 2.若并發(fā)DIC按DIC處理。,出血性休克處理 1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度 2.針對(duì)出血原因行止血治療的同時(shí)， 積極搶救休克 3.建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量 4.給氧，糾正酸中毒 5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,預(yù)防 1.產(chǎn)前預(yù)防 (1)做好孕前及孕期保健工作 (2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥 2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防 （1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng) (2)重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過(guò)快 (3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道,3.加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血的高峰時(shí)段。 觀察指標(biāo):子宮收縮；膀胱充盈情況；陰道出血量和生命體征。,問(wèn)題 1.產(chǎn)后出血的定義； 2.產(chǎn)后出血原因的診斷； 3.產(chǎn)后出血的預(yù)防。,1.產(chǎn)后出血的定義。 1、胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500mL者稱產(chǎn)后出血，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。 2、娩出24小時(shí)后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血。,2.產(chǎn)后出血原因的診斷。 1、子宮收縮乏力性出血:子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊; 2、胎盤因素:間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力; 3、產(chǎn)道損傷:胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān); 4、凝血功能障礙:出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克。,3.產(chǎn)后出血的預(yù)防。 1、產(chǎn)前預(yù)防: (1)做