壓瘡的預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo),陳金環(huán),這是怎么了？,王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰,一、壓瘡定義,壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa,二、壓瘡發(fā)生的原因,局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧,組織營養(yǎng)不良,組織發(fā)生潰爛、壞死,壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時(shí)間 組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化,壓力持續(xù)時(shí)間壓瘡,二、壓瘡發(fā)生的原因,1.力學(xué)因素 壓力、摩擦力和剪切力 2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激 3.全身營養(yǎng)障礙,單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短,1、力學(xué)因素,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死,垂直壓力,原因,1、力學(xué)因素（續(xù)）,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,原因,摩擦力,原因,1、力學(xué)因素（續(xù)）,剪切力壓力摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行, 產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。,2、皮膚受潮濕的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,3、全身營養(yǎng)障礙,營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。,原因,三、壓瘡好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,和體位有關(guān),四、壓瘡的預(yù)防,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),評(píng)估,易感人群的評(píng)估 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,患者無壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,操作不當(dāng),1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發(fā)熱病人 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人,易患人群的評(píng)估,Norton量表：評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡，,危險(xiǎn)因素的評(píng)估,壓瘡的預(yù)防措施,要求做到 避免局部組織長期受壓 避免局部刺激 促進(jìn)局部血液循環(huán) 改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病 健康教育,六勤,六勤,勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換,1.定期變換體位 解除壓迫,2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處,3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定,2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡,四 壓瘡的預(yù)防 （一）避免局部組織長期受壓,四壓瘡的預(yù)防 （二）避免局部刺激,床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥 坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑 便盆無破損 不直接臥于橡膠單上；翻身 或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身 體，避免拖拉,四 壓瘡的預(yù)防 （三）促進(jìn)局部血液循環(huán),1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM) 2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位 (1)全背按摩: (2)受壓局部按摩 壓瘡早期-持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷-,拇指指腹. 環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩,四 壓瘡的預(yù)防 （四）改善機(jī)體營養(yǎng),高蛋白.高熱量. 高維生素. 礦物質(zhì),糾正貧血和低蛋白血癥,控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素,四 壓瘡的預(yù)防 （五）健康教育,五、壓瘡的分期及護(hù)理,分為四期,瘀血紅潤期,炎性浸潤期,淺表潰瘍期,壞死潰瘍期,一期 瘀血紅潤期,臨床表現(xiàn),護(hù)理,局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。,除去病因，加強(qiáng)預(yù)防 1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng) 2.紅、紫外線照射,原則：,表皮,二期 炎性浸潤期,護(hù)理,臨床表現(xiàn),局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。,保護(hù)皮膚，避免感染 1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理： 小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎 2.紅、紫外線照射,皮下,三期 淺表潰瘍期,護(hù)理,臨床表現(xiàn),水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。,應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。,肌肉,護(hù)理,臨床表現(xiàn),潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。,四期 壞死潰瘍期,此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。 1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長， 2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面； 3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。,小結(jié)