1,糖尿病低血糖 的危害和應(yīng)對,2,第一醫(yī)院 孫曉艷,3,主要內(nèi)容,低血糖的危害 醫(yī)源性低血糖 低血糖的應(yīng)對 拜唐蘋在低血糖防治中的作用,4,高血糖,低血糖,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,5,低血糖的定義,非糖尿病患者低血糖： 血糖低于2.5-3.0mmol/L,糖尿病患者低血糖1： 血糖值3.9mmol/L,1.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告,證據(jù)顯示,血糖3.63.9mmol/L已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制 血糖3.9mmol/L可降低交感神經(jīng)的反應(yīng)性 (糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭),減少神經(jīng)內(nèi)分泌對低血糖的的拮抗作用 降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值,7,血糖穩(wěn)態(tài),8,血糖穩(wěn)態(tài),9,第四醫(yī)院 張爾勤,10,不同血糖水平的低血糖反應(yīng),11,機(jī)體對低血糖防御機(jī)制,5.0,3.0,1.0,胰島素 胰高血糖素,交感神經(jīng)激活 腎上腺素,癥狀,認(rèn)知功能障礙,昏迷,血糖mmol/L,生長激素 皮質(zhì)醇,12,機(jī)體拮抗低血糖的機(jī)制,抑制內(nèi)源性胰島素分泌 拮抗激素釋放 胰高血糖素 腎上腺素 癥狀發(fā)作（進(jìn)食行為）,13,低血糖的癥狀,自主性,震顫 出汗 焦慮 惡心 潮熱,心悸 戰(zhàn)栗,饑餓 虛弱 視力模糊,昏昏欲睡,其它,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭暈 混亂 疲勞 講話困難 無法集中注意力,14,低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭（HAAF）,前次低血糖,拮抗調(diào)節(jié)激素反應(yīng)的血糖水平降低,Heller&Cryer Diabetes. 1991,嚴(yán)重低血糖(severe Hypoglycemia),未察覺低血糖(Hypoglycemia unawareness),15,大部分低血糖的發(fā)生是未察覺的,DCCT中的低血糖,清醒 察覺,清醒 未察覺,睡眠 未察覺,即時(shí)低血糖的危害幾乎超過了糖尿病長期并發(fā)癥,Robert S, Banting lecture, ADA 2007,16,紅十字醫(yī)院 郭凡,17,低血糖的分類,嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失 癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L 無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L 可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖 相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L,18,低血糖的發(fā)生機(jī)制,內(nèi)源性或外源性胰島素的相對或絕對增多 內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機(jī)制受損 胰高血糖素分泌缺陷 神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損,19,內(nèi)源性胰島素分泌 決定胰高血糖素反應(yīng),胰島素誘發(fā)的低血糖,IV 甲苯磺丁脲,Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.,胰高血糖素,門脈胰島素,20,胰島素誘發(fā)的低血糖,IV 甲苯磺丁脲,Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.,胰高血糖素,門脈胰島素,細(xì)胞對低血糖的反應(yīng)決定于細(xì)胞的反應(yīng),內(nèi)源性胰島素分泌 決定胰高血糖素反應(yīng),21,胰高血糖素對低血糖的反應(yīng),拮抗激素缺陷的證據(jù),Segel, et al. Diabetes 2002;51:724,非糖尿病 2型口服藥治療 2型胰島素治療,高胰島素低血糖鉗夾實(shí)驗(yàn)時(shí)間（分）,胰高血糖素Pg/mL,22,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH發(fā)生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH發(fā)生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,有感知的低血糖,無癥狀的低血糖,有感知的低血糖,無癥狀的低血糖,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20;1016-1012,2003,未察覺低血糖增加了 嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險(xiǎn),23,四六三醫(yī)院 尹麗艷,24,低血糖的危害,1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖 心血管系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 其它：眼睛、腎臟 社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）,25,低血糖是全因死亡增高的預(yù)測因素,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143.,26,低血糖影響心功能,心率增加 脈壓增加 靜息期心肌缺血 心絞痛 心梗,27,低血糖患者各種死亡率均偏高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143.,*,*,*,*,*P0.02 *P0.0001,28,低血糖與心臟缺血事件密切相關(guān),美國19例72小時(shí)血糖檢測研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.,*P0.01 與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比,29,實(shí)驗(yàn)性低血糖與ECG,鉗夾實(shí)驗(yàn)低血糖引起QT間期延長 交感神經(jīng)激活 血清鉀降低 臨床重要性尚不清楚,30,中醫(yī)二院 張曉波,31,低血糖導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性損害,低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害 糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重 嚴(yán)重低血糖時(shí)，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡,32,大腦中血糖水平 遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于循環(huán)中血糖水平,Abi-Saab W, et al. J Cerebral Blood Flow Metab 2002,33,低血糖影響大腦功能,腦干脊髓,Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia,腦皮質(zhì) 海馬,基底神經(jīng)節(jié) 前部丘腦,34,輕-中度低血糖降低 大腦視覺和聽覺皮層局部活性,Driesen N, et al. Neurosci Res. 2006,血糖正常 低血糖,聽覺興奮,視覺興奮,35,低血糖影響認(rèn)知功能,記憶,注意力和集中,抽象思維,解釋能力,信息處理速度,36,低血糖影響駕駛能力,1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37） 當(dāng)血糖低于3.8 mmol/L時(shí)駕駛能力受損 撞車增多 加速和不恰當(dāng)?shù)刂苿?沖出路面 越過路面正中線 忽略STOP標(biāo)識,Cox et al. (2000) Diabetes Care 23:163.,37,低血糖對眼的影響,低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷 嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血,38,低血糖對腎臟的影響,急性低血糖減少約22的腎血流 降低19的腎小球?yàn)V過率，加劇腎臟損害 低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率,39,大東區(qū)醫(yī)院 劉蘭,40,主要內(nèi)容,低血糖的危害 醫(yī)源性低血糖 低血糖的應(yīng)對 拜唐蘋在低血糖防治中的作用,41,DCCT和UKPDS: 強(qiáng)化血糖治療有效，但以低血糖為代價(jià),UKPDS(2型糖尿病),1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.,DCCT (1型糖尿病),42,UKPDS 33： 低血糖是強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的主要障礙,UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753,43,醫(yī)源性低血糖的發(fā)生率,胰島素治療的1型糖尿病 胰島素治療的2型糖尿病 口服藥治療的2型糖尿病 （胰島素促分泌劑）,44,胰島素列藥物不良事件和用藥錯(cuò)誤首位,引起不良事件排名前10位藥物 1. 胰島素(8%) 2. 抗凝藥(6.2%) 3. 阿莫西林(4.3%) 4. 阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧芐氨-磺胺甲 唑(2.2%) 6. 氫可酮/對乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬(2.1%) 8. 對乙酰氨基酚(1.8%) 9. 頭孢氨芐(1.6%) 10. 青霉素(1.3%),用藥錯(cuò)誤的前10位藥物 1. 胰島素(占2005年所有用藥錯(cuò)誤的4%) 2. 嗎啡(2.3%) 3. 氯化鉀(2.2%) 4. 沙丁胺醇(1.8%) 5. 肝素(1.7%) 6. 萬古霉素(1.6%) 7. 頭孢唑啉(1.6%) 8. 對乙酰氨基酚(1.6%) 9. 華法林(1.4%) 10. 呋塞米(1.4%),American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting,2007年美國藥劑師學(xué)會年會報(bào)告,45,鐵西區(qū)醫(yī)院 郭文英,46,主要內(nèi)容,低血糖的危害 醫(yī)源性低血糖 低血糖的應(yīng)對 拜唐蘋在低血糖防治中的作用,47,高血糖的治療目的： 降低高血糖、防止低血糖,48,糖尿病治療的平衡之道,49,低血糖的常見危險(xiǎn)因素,內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏 低血糖和/或未察覺低血糖的歷史 腎功能不全 睡眠狀態(tài) 強(qiáng)化治療 胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng) 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少 近期中等至激烈的運(yùn)動，增加葡萄糖的利用 酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成,50,嚴(yán)重低血糖的預(yù)防,糖尿病教育（如自我血糖監(jiān)測等） 合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、劑量以及與其他藥物的相互作用）,51,低血糖的處理：神志清楚者,15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖片） 15分鐘復(fù)查血糖 血糖仍3.9mmol/L，再給以15g 血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物,52,低血糖的處理：神志不清楚者,胰高糖素1mg IM或IV 靜脈推注高濃度葡萄糖 25g 15分鐘復(fù)查血糖 血糖仍3.9mmol/L，再給以25g,53,二四二醫(yī)院 黃鶴,54,主要內(nèi)容,低血糖的危害 醫(yī)源性低血糖 低血糖的應(yīng)對 拜唐蘋在低血糖防治中的作用,55,Zick, Acarbose Fibel 20010,持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋 3x50mg/日治療7周前后比較,拜唐蘋降糖治療消峰填谷,56,拜唐蘋作用機(jī)制獨(dú)特,拜唐蘋不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引起低血糖,碳水化合物吸收,十二指腸,空腸,回腸,未服用拜唐蘋 服用拜唐蘋,空腸,回腸,空腸,回腸,未服用拜唐蘋,服用拜唐蘋,碳水化合物吸收,碳水化合物,57,拜唐蘋單用或聯(lián)用 其他藥物明顯降低餐后血糖,Mertes G. Diabetes Res Clin Pract. 2001; 52(3): 193-204.,58,拜唐蘋減少 胃傾倒綜合征導(dǎo)致的低血糖,J Gastroenterol Hepatol. 1998 Dec;13(12):1201-6.,59,拜唐蘋顯著降低 反應(yīng)性低血糖發(fā)生率,Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率，拜唐蘋與安慰劑的對照試驗(yàn),60,二四五醫(yī)院 王平,61,拜唐蘋與磺脲類藥物合用 減少低血糖發(fā)生率,