直腸類癌的診斷及手術(shù)治療體會 作者：宮紅彥 萬勇 程偉才 傅傳剛【摘要】 目的 探索直腸類癌的診斷和手術(shù)治療。方法 結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析經(jīng)病理證實的58例直腸類癌的臨床資料。結(jié)果 54例直徑2 cm者行根治性手術(shù)，2例發(fā)現(xiàn)直腸類癌時已有肝轉(zhuǎn)移灶，1例隨訪2年半無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。1例直腸多發(fā)類癌行根治性手術(shù)隨診2年無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 直腸類癌應(yīng)早期診斷，早期治療，對于2 cm者4例。1.3 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 本組52例直腸類癌鏡下均表現(xiàn)為單一圓形的黏膜下腫塊突向腸腔內(nèi)，廣基隆起，邊緣平或陡峭或呈亞蒂狀隆起，黃色或蒼白色，直徑2 cm者表面可見潰瘍。6例直腸類癌鏡下未見腫塊。1.4 結(jié)果 5例直徑0.5cm直腸類癌在結(jié)場鏡下切除，術(shù)后經(jīng)6個月至6年隨訪，無 1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 49例直徑0.52 cm者行經(jīng)肛門局部擴(kuò)大根治術(shù)，隨訪 17年至今無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。4例直徑2 cm者，2例腫瘤確診前已有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其中1例無出血或梗阻癥狀，未行手術(shù)，1例因有梗阻癥狀行直腸癌根治術(shù)，2年內(nèi)均死于肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。另2例行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后隨訪2年、2年半無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2 討 論類癌是一種生長緩慢，但有局部浸潤生長，轉(zhuǎn)移晚，偶能經(jīng)淋巴和血運(yùn)轉(zhuǎn)移的嗜銀細(xì)胞瘤。1914年Gossett揭示這種腫瘤的細(xì)胞核具有嗜銀染色，并指出類癌來自腸黏膜上皮的Kulchizky細(xì)胞，位于后腸的直腸類癌多屬非嗜銀性，不產(chǎn)生生物活性胺類，無類癌綜合癥表現(xiàn)1。直腸類癌發(fā)病率較低，國外報道為0.04%，占所有直腸腫瘤的0.14%24,國內(nèi)報道其發(fā)病率為0.02%，占所有直腸腫瘤的1.30%5。發(fā)病高峰年齡在4060歲6，男性稍多于女性2。2.1 診斷 直腸類癌臨床表現(xiàn)無明顯特征性，超過1/3患者無自覺癥狀。其他患者有不同程度的排便習(xí)慣改變、下腹不適、間斷大便帶血、肛門部不適等表現(xiàn)，考慮也并非特異性癥狀，可能與同時合并有腸息肉、腸炎、痔等有關(guān)。但直腸類癌的臨床病理有其特殊性，腫瘤一般較小，多數(shù)直徑1 cm，90%以上位于距肛緣48 cm的直腸前壁和側(cè)壁7，因此，細(xì)致仔細(xì)的直腸指診可以發(fā)現(xiàn)90%以上的直腸類癌病例。如發(fā)現(xiàn)直腸壁圓形、光滑之黏膜下硬結(jié)，應(yīng)考慮本病。因腫瘤位于黏膜下，其活檢陽性率取決于取材技術(shù)，若從結(jié)節(jié)中心深取組織或高頻電切全瘤活檢一般可確診8。直腸類癌良惡性的判斷可根據(jù)腫瘤大小，是否浸潤肌層、單發(fā)或多發(fā)、有無臨床癥狀等4個方面決定。腫瘤直徑2 cm，惡變率為 82，轉(zhuǎn)移率為74，常有肌層浸潤。 肌層浸潤、多發(fā)類癌、臨床上有便血、里急后重的表現(xiàn)是惡性的重要指標(biāo)。腫瘤2 cm又有肌層浸潤時，轉(zhuǎn)移率達(dá)90。多發(fā)類癌轉(zhuǎn)移率高達(dá)467。腫瘤侵犯黏膜形成潰瘍也是判斷預(yù)后的指標(biāo)9。直腸類癌病人有較高發(fā)病率伴發(fā)結(jié)直腸、小腸、胃、食管腫瘤或繼發(fā)肺、前列腺、尿道腫瘤6,10。經(jīng)確診為直腸類癌的病人應(yīng)注意在這些部位做適當(dāng)?shù)臋z查，以免漏診其他腫瘤。2.2 治療 迄今為止，手術(shù)切除是治療直腸類癌唯一有效的方法，早期無淋巴和血行轉(zhuǎn)移，病變發(fā)展緩慢，及時手術(shù)切除治療預(yù)后良好。化療與放療都難以達(dá)到治愈的目的，只用于疾病晚期的姑息性治療或輔助性治療2。手術(shù)方法分為局部切除和根治性手術(shù)兩大類。原則上直徑2 cm，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，大多需要經(jīng)腹按直腸癌行根治性切除術(shù)，按照胃腸道腫瘤切除并廓清淋巴結(jié)，如前切除術(shù)，腹、會陰聯(lián)合切除術(shù)，后盆腔清掃術(shù)或改良Bacon術(shù)等6,11,12。我們的體會是對于直徑5 mm者，腸鏡下行EMR治療，是安全可靠的，本組5例切除標(biāo)本均未見肌層浸潤，隨訪無1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對于直徑在0.52.0 cm之間者，距肛門10 cm以內(nèi)的，我們推薦經(jīng)肛門局部擴(kuò)大切除術(shù)，切除腫瘤及其周圍1 cm的正常組織。且要求術(shù)后立即送病理檢查，以明確基底部、切緣有無腫瘤殘留，腫瘤有無肌層浸潤及其浸潤深度。隨著內(nèi)鏡下操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，使得腸鏡下切除較大腫瘤成為可能，但類癌位于黏膜下，鏡下摘除困難，盡管技術(shù)一再改進(jìn)，仍常有腫瘤殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移13。國外有報道經(jīng)內(nèi)鏡切除直徑大于1.8 cm的無蒂結(jié)直腸息肉后所形成的人工潰瘍可超過黏膜肌層，愈合較慢14。而就直腸黏膜而言，切除46 cm仍可輕易無張力縫合，術(shù)后無直腸潰瘍形成，恢復(fù)較快。對于位于距肛門10 cm以上者，經(jīng)肛門手術(shù)操作困難，可考慮鏡下切除。近來國內(nèi)有報道應(yīng)用PPH技術(shù)治療直腸廣基息肉及小腫瘤15，我們認(rèn)為PPH吻合器在收緊激發(fā)時，腫瘤局部位置不在視野范圍內(nèi)，因此對于手術(shù)切除范圍無法準(zhǔn)確控制，雖然手術(shù)操作簡單，出血少，時間短，但用于治療有惡性傾向疾病還有不足之處。對于直徑2 cm、局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)、多發(fā)類癌，我們建議行根治性手術(shù)治療。2.3 術(shù)后隨訪 因為直腸類癌的潛在惡性，盡管原來腫瘤小于1 cm，鏡下形態(tài)為良性，局部切除后仍有2%3%發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以無論腫瘤大小，手術(shù)后必須定期隨訪7。術(shù)后轉(zhuǎn)移的器官主要是肝臟。應(yīng)定期行B超或CT檢查。近年來由于普遍開展腸鏡檢查，直腸類癌的發(fā)病率有明顯增加趨勢，直腸類癌預(yù)后一般較好，總的5年生存率為72%，早期患者經(jīng)局部切除大多數(shù)即可獲治愈16，本組54例直徑2 cm的患者，隨訪至今均無轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。提高患者生存率，改善預(yù)后的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。尤其強(qiáng)調(diào)直腸指診在直腸類癌診斷中的作用。治療上要求根據(jù)腫瘤情況，選擇合適的術(shù)式，手術(shù)范圍不宜過大也不宜縮小。【參考文獻(xiàn)】 1姚禮慶，唐竟，周平紅，等.直腸類癌的診斷和治療（附38例報告）J.中國臨床醫(yī)學(xué)，2001，8（5）：454455.2Memon MA,Nelson H.Gastrointestinal carcinoid tumorscurrent management strategiesJ.Dis Colon Rectum,1997,40(9):11011118.3Caldarola VT,Jackman RJ,Moertel CG,et al.Carcinoid tumors of the rectumJ.Am J Surg,1964,107(6):844849.4Burke M,Shepherd N,Mann CV. Carcinoid tumors of the rectum and anusJ.Br J Surg,1987,74(5):358361.5姚鎏琳，單光圻 .直腸類癌60例的臨床治療J.中華腫瘤雜志，1992，14（3）：216217.6鄭少中，鄭永林，李璽.直腸類癌的臨床診斷與治療策略分析（附34例報告）J.廣州醫(yī)藥，2005，36（1）：3638.7萬德森.低位直腸類癌的外科治療J.中國實用外科雜志，2005，25（3）：143144.8周平紅，姚禮慶，秦新裕.直腸類癌的內(nèi)鏡診斷和治療J.中國臨床醫(yī)學(xué)，2005，12（5）：756757.9Shim KN,Yang SK,Myung SJ,et al.Atypical endoscopic features of rectal carcinoidsJ.Endoscopy,2004,36(4):313316.10Tichansky DS. Dis ColonRectum,2002,45(1)：91.11李鳳蒼，張宏中.直腸類癌的診斷及術(shù)式選擇（附11例報告）J.腹部外科，2000，13（5）：309310.12簡志祥，彭林，區(qū)金銳.骶尾入路經(jīng)肛門括約肌直腸手術(shù)在直腸腫瘤治療中的應(yīng)用J.實用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（6）：593594.13Nagai T,Torishima R,Nakashima H,et al.Salineassisted endoscopic resection of rectal carcinoids:cap aspiration method versus simple snare resectionJ.Endoscopy,2004,36(3):202205.14Chang KJ,Wiersema MJ.Endoscopic ultrasoundguided fraeneedle aspiration biopsy