顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架植入治療體會(huì)【摘要】 目的了解血管內(nèi)支架植入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的效果及并發(fā)癥。方法選取符合血管內(nèi)支架植入標(biāo)準(zhǔn)的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者15例行顱內(nèi)支架植入術(shù)。其中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄4例，椎動(dòng)脈狹窄5例，同時(shí)伴頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈狹窄4例，同時(shí)伴頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈狹窄2例。頸內(nèi)動(dòng)脈植入支架12個(gè)，椎動(dòng)脈植入支架8個(gè)，大腦中動(dòng)脈植入支架1個(gè)，2例在植入支架時(shí)同時(shí)使用保護(hù)傘。結(jié)果所有患者行支架植入術(shù)后血管狹窄<20%。術(shù)后發(fā)生頸動(dòng)脈竇反應(yīng)3例，失語1例，隨訪3個(gè)月，無血管再狹窄表現(xiàn)。結(jié)論顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)支架植入術(shù)安全、能改善血流，降低卒中發(fā)生率。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄;血管內(nèi)支架植入術(shù)根據(jù)全國第3次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告，20042005年期間，腦血管病已成為我國病死率最高的疾病1，缺血性卒中占所有類型卒中的85%左右，是發(fā)達(dá)國家的第3位死亡原因和成年人殘疾的第1位原因2。目前治療方法仍以藥物干預(yù)為主。近年來開展的血管內(nèi)支架植入術(shù)為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的缺血性卒中提供了新的治療途徑，可以改善患者的臨床癥狀，近期療效好。我科于2008年1月2009年12月對(duì)15例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)支架植入，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下：1資料和方法1.1一般資料本組15例中，男9例，女6例，年齡51 80歲，平均72歲。一側(cè)肢體無力伴語言不流利8例，反復(fù)眩暈6例，暈厥1例。15例均有高血壓病，3例合并糖尿病，10例合并高脂血癥。1.2入選病例標(biāo)準(zhǔn)全組病例行經(jīng)顱多普勒檢查提示顱內(nèi)血管供血不足，頸部血管彩超提示動(dòng)脈粥樣硬化改變，頸動(dòng)脈狹窄并有斑塊，頸動(dòng)脈和(或)椎動(dòng)脈不同程度狹窄。全腦血管造影均顯示欲植入支架的血管狹窄程度50%。其中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄4例，椎動(dòng)脈狹窄5例，同時(shí)伴頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈狹窄4例，同時(shí)伴頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈狹窄2例。1.3方法術(shù)前3天開始給予口服氯吡格雷75mg/d，腸溶阿司匹林片0.1g/d，術(shù)前1h靜脈滴注尼莫地平。以2%利多卡因局麻后采用改良的Seldinger穿刺技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后注入8F動(dòng)脈鞘，再靜脈注射肝素3 000IU，將引導(dǎo)管送至動(dòng)脈狹窄處，根據(jù)全腦血管造影結(jié)果將預(yù)選的支架送至動(dòng)脈狹窄部位并小心釋放。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、血壓，并觀察神經(jīng)功能變化。34h后，拔除動(dòng)脈鞘并壓迫止血后加壓包扎。術(shù)后終身服用腸溶阿司匹林片0.1g/d，氯吡格雷75mg/d，服用12個(gè)月。2結(jié)果15例患者共成功1次性植入支架21個(gè)，其中頸內(nèi)動(dòng)脈植入支架12個(gè)，椎動(dòng)脈植入支架8個(gè)，大腦中動(dòng)脈植入支架1個(gè)。共植入保護(hù)傘2個(gè)，成功率為100%。所有患者行支架植入術(shù)后即行全腦血管數(shù)字減影造影術(shù)顯示，血管狹窄程度<20%。術(shù)后發(fā)生頸動(dòng)脈竇反應(yīng)3例，失語1例。術(shù)中無出血、血管破裂，術(shù)后無昏迷、抽搐、過度灌注綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月行經(jīng)顱多普勒及頸動(dòng)脈彩超檢查未發(fā)現(xiàn)血管再狹窄血流改變，無新發(fā)腦梗塞癥狀。8例肢體無力、言語障礙患者功能進(jìn)一步恢復(fù)，6例眩暈患者癥狀消失，1例暈厥患者沒再復(fù)發(fā)。3討論3.1危險(xiǎn)因素缺血性腦血管病是一種病死率及致殘率高的疾病，多由腦血管狹窄及閉塞性病變引起。動(dòng)脈狹窄既可造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，又可因斑塊脫落引起遠(yuǎn)端血管的栓塞，是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道大約20%缺血性腦卒中為頸動(dòng)脈狹窄所致3，對(duì)于重度狹窄患者傳統(tǒng)藥物治療不能控制病情的發(fā)展，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)一直被視為該類病人治療的重要方法，但隨著介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)支架植入術(shù)以其微創(chuàng)、安全、近期并發(fā)癥少逐漸被越來越多的病人所接受。3.2血管內(nèi)支架植入術(shù)作用機(jī)制支架植入后，其發(fā)生作用的機(jī)制有以下幾個(gè)方面：第一，緊貼血管內(nèi)壁的支架將硬化的斑塊固定于支架與血管內(nèi)壁之間，防止斑塊脫落造成栓塞。第二，狹窄的管腔得到一定程度的擴(kuò)張，腦血流增多，緩解缺血癥狀。第三，延緩卒中時(shí)間使機(jī)體有更多的時(shí)間余地形成側(cè)支循環(huán)。3.3并發(fā)癥血管內(nèi)支架植入術(shù)屬有創(chuàng)性治療，存在一定的并發(fā)癥，主要有以下幾種：腦栓塞、血管破裂，血栓形成，過度再灌注綜合征，頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，血管痙攣，支架變形、移位，再狹窄等。腦栓塞是血管內(nèi)支架治療較重的并發(fā)癥，主要原因是術(shù)中球囊擴(kuò)張及支架膨脹時(shí)斑塊碎片脫落所致，臨床可以出現(xiàn)失語、面癱、肢體活動(dòng)不便等。本組病人中1例術(shù)后出現(xiàn)輕度運(yùn)動(dòng)性失語，復(fù)查頭顱CT提示左額葉腔隙性梗塞，給予腦保護(hù)藥及改善腦循環(huán)藥物治療，2天后癥狀消失。過度再灌注綜合征多見于血管高度狹窄的病人，狹窄血管供血區(qū)長期處于低灌注狀態(tài)，支架植入后，狹窄改善，血流大量涌入，造成灌注壓突然升高而導(dǎo)致腦出血。所以支架植入后控制血壓可以有效地預(yù)防灌注壓突然升高導(dǎo)致的腦出血。頸動(dòng)脈竇反應(yīng)是頸動(dòng)脈狹窄支架植入后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要是支架釋放時(shí)，刺激了頸動(dòng)脈竇，導(dǎo)致迷走神經(jīng)刺激增加，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心輸出量下降、血壓下降。本組有3例發(fā)生頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后即給予多巴胺80mg加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，肌注阿托品1mg后，心率、血壓回升至術(shù)前水平。4結(jié)論血管內(nèi)支架植入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是腦缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的有效方法之一，術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ?，術(shù)中操作準(zhǔn)確，術(shù)后密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理是保證手術(shù)成功、減少并發(fā)癥的有效措施。本組病人無血管破裂、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，與遵循上述操作原則密切相關(guān)?？偠灾?，血管內(nèi)支架植入術(shù)治療顱內(nèi)血管狹窄近期療效確定，多項(xiàng)研究表明安全有效4,5，遠(yuǎn)期效果尚需長期隨診大量臨床病例以證實(shí)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1陳竺.全國第三次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告M.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.2黃一寧.CLAIR研究對(duì)急性缺血性卒中治療的啟示J.國際腦血管病雜志，2010,18(1):1-3.3Vernieri F, Pasqualetti P, Passarelli F, et al. Outcome of carotidartery occlusion is predicted by cerebrovascular reactivity J. Stroke,1999,