斷指再植術后晚期功能康復,一、肌腱松解術,肌腱松解術,1. 肌腱粘連 斷指再植術后經過康復治療，手的功能可以得到一定恢復。如肌腱，其主、被動活動可以達到一定的范圍。但是，由于肌腱吻合手術后的愈合過程中會形成肌腱粘連。特別是在屈指肌腱區(qū)，由于有鞘管緊緊包裹，術后肌腱會與周圍組織形成嚴重粘連。因此，盡管術后作了正規(guī)的康復訓練，粘連的肌腱可以變得松弛，關節(jié)有了少量活動，但粘連仍不能根本解除。 必須再次手術，徹底松解粘連，才能獲得更好的結果。,伸、屈指肌腱粘連 （主動活動，距功能恢復仍然相差較遠）,被動活動 （主、被動活動不一致）,手術松解伸指肌腱粘連，屈指功能明顯改善,2.多指手術的選擇,如果是多個手指離斷再植的粘連，應當首先松解伸指肌腱，隔一段時間（如3-4個月）后再松解屈指肌腱。而不能同時松解屈，伸肌腱。 原因：多個手指同時松解，術后會出現患手嚴重的腫脹，疼痛，影響術后訓練，手術效果反而不好。,手術,手術首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，盡管屈指肌腱還有粘連，但是手指可以被動屈曲達到正常水平。主動伸指也可以通過訓練，獲得較好的恢復。 而首先松解屈指肌腱，術后由于伸指肌腱的粘連，無論主、被動活動，手指均不能屈曲。就會使松解的屈指肌腱再次粘連。,十指離斷再植,術后松解，功能改善,3.單個手指的手術,如果是一個手指的粘連，在符合手術指征的條件下，可以同時松解伸，屈指肌腱。手術取手指側方切口，從掌、背側松解肌腱。 單個手指盡管同時松解屈，伸指肌腱，術后反應不大，對手術效果不會產生較大影響。,4.鞘管問題,手指離斷傷，再植手術以及肌腱粘連松解后，可能造成鞘管損傷，屈指時肌腱繃起。影響手指屈曲。,鞘管重建術對改善手指功能非常重要,二、關節(jié)活動的恢復,關節(jié)活動的恢復,手指的離斷可能直接在關節(jié)部或者在關節(jié)附近；在關節(jié)部的離斷直接損傷了關節(jié)結構。再植手術時作關節(jié)融合，失去了關節(jié)活動。也有些病人關節(jié)融合后不愈合，造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)疼痛并失去大部分活動。 而關節(jié)附近的離斷，由于損傷，出血及也會影響到關節(jié)結構，使關節(jié)囊產生瘢痕，硬化，粘連，攣縮也造成關節(jié)活動受限。,關節(jié)附近的離斷傷,再植后影響遠側指間關節(jié)的活動,嚴重的離斷捻挫傷,再植后影響關節(jié)活動,環(huán)指掌指關節(jié)直接損傷,術后掌指關節(jié)僵直,恢復關節(jié)活動,（一）如果關節(jié)已經融合，或僵直，要恢復關節(jié)活動，有四種選擇； 1. 關節(jié)成形術； 但是關節(jié)成形手術只能在掌指關節(jié)，不能在指間關節(jié)。因為在掌指關節(jié)周圍除有屈、伸指肌腱外，還有兩側的骨間肌的保護。在切除了關節(jié)韌帶后不至于造成關節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關節(jié)，切除了關節(jié)韌帶后，沒有骨間肌的保護會造成關節(jié)不穩(wěn)定。,關節(jié)成形術,術后3個半月復查,術后10個月復查,2.人工關節(jié)置換,目前的置換結果看，掌指關節(jié)效果好，而在指間關節(jié)效果較差。 原因可能是掌指關節(jié)背側的腱帽結構較大，較堅固。而指間關節(jié)背側的腱帽小且不如掌指關節(jié)堅固，在反復的屈伸指活動中，人工關節(jié)會把腱帽，皮膚磨破，人工關節(jié)脫出。造成皮膚壞死缺損。,中環(huán)指掌指關節(jié)活動障礙,中、環(huán)指掌指關節(jié)損傷,人工關節(jié)置換手術,人工關節(jié)置換手術,人工關節(jié)置換手術,人工關節(jié)置換手術,人工關節(jié)置換手術,人工關節(jié)置換手術,近側指間關節(jié)置換,近側指間關節(jié)置換,近側指間關節(jié)置換,近側指間關節(jié)置換,2019/8/22,39,可編輯,近側指間關節(jié)置換,3.游離足趾關節(jié)移植,游離足趾關節(jié)移植手術復雜，風險性高，而且要損失足趾的關節(jié)。 但是一旦手術成功，由于關節(jié)活動度較大，沒有疼痛，沒有異物及排斥免疫反應等，病人還是比較滿意。,多指離斷捻挫傷,中指末節(jié)異位再植，環(huán)指再植成功,環(huán)指掌指關節(jié)損傷，關節(jié)脫位,取足部第二趾蹠趾關節(jié),游離移植至環(huán)指掌指關節(jié),術后關節(jié)活動,術后關節(jié)活動,足部作髂骨植骨，但近端未愈合。由于此假關節(jié)，病人反爾感覺走路無障礙。,足趾間關節(jié)移植,術后關節(jié)活動0-60,4，關節(jié)融合術,沒有條件作關節(jié)置換或者成型手術并且要一個無痛、有力量的手指，可以將關節(jié)融合在功能位。,關節(jié)損傷治療的選擇,掌指關節(jié) 關節(jié)成形，人工關節(jié)置換，游離關節(jié)移植 近側指間關節(jié) 關節(jié)融合，游離關節(jié)移植，人工關節(jié)置換？ 遠側指間關節(jié) 關節(jié)融合,（二）關節(jié)松解手術,如果關節(jié)結構尚好，只是關節(jié)周圍組織的瘢痕，粘連等，還可以行關節(jié)松解手術。 背側瘢痕松解主要是將背側關節(jié)囊和伸指肌腱的粘連松解開，術后關節(jié)屈曲一般可以達到較好的效果。掌側關節(jié)粘連除應將關節(jié)周圍的粘連松解開以外，對關節(jié)囊的瘢痕攣縮需將掌板作舌形切開，并將其向上推移，方能伸展關節(jié)。,三、骨折不愈合的處理,骨折不愈合的處理,手指再植有大約10%以上的骨折不愈合病例。原因： 1.血液供應差； 再植手指一般吻合1-2根動脈，2-3根靜脈。有的傷情重，條件差，吻合數目更少?；蛘吖钦鄄课恢車浗M織損傷嚴重。這樣，雖然再植手指成活了，但其血液供應畢竟不如正常手指。甚至是勉強成活。這樣對骨折處的血液供應也差，容易造成骨折不愈合。,2.骨折固定,手指再植時多采用克氏針固定骨折，這樣可以不再擴大傷口，剝離、損傷更多的組織。另外，克氏針固定操作相對簡單，這樣就可以節(jié)約時間，把時間用在吻接血管上，爭取盡早接通血管，增加斷指成活幾率。 但克氏針固定的缺點是固定不牢固，骨折間存在間隙，增加了骨折不愈合的機會。,骨折間間隙明顯,3.粉碎骨折,骨折損傷嚴重，血液供應差導致骨折不愈合。,骨折不愈合的處理,對于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手術切開，咬除骨折邊緣硬化部分，從髂骨取骨游離移植。 仍然可以用克氏針做固定。也可以用鋼板固定。,術后4個月，骨折端硬化，移位，不愈合。,四、肌腱移位重建手指功能,肌腱移位重建手指功能,對手指離斷伴有肌腱撕脫或肌腱缺損的病人，可以術后功能重建。 1.在肌腱單純缺損 可以取掌長肌腱或足部趾長伸肌腱作游離移植，也可以用異體肌腱移植。由于損傷肌腱的動力并沒有損傷，因此直接橋接缺損的肌腱就可以恢復手指的功能。,2.撕脫離斷,對于撕脫離斷的病人，肌腱有撕脫傷。肌腱及其動力肌肉缺損，這樣的病人需要作肌腱移位。 例如；拇指撕脫傷，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能喪失?？刹捎檬局腹逃猩旒‰煲莆淮嫔炷矗h(huán)指屈指淺肌腱移位代替屈拇，掌長肌腱代拇指外展。,用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展,用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展,五、感覺功能的重建,感覺功能的重建,手的功能包括運動和感覺。感覺功能重建對再植手指功能恢復有很重要的位置。 在一期手指再植時，由于神經缺損而沒能修復。在術后可以重建感覺功能。,修復方法,單純神經缺損：取腓腸神經或橈神經淺支等作游離移植。 取手指一側神經修復另一側：對不愿意取下肢神經的病人，可以取再植手指相對不重要側指神經作游離移植。 例如，在示指，兩側指神經缺損，因為捏指時是其橈側與拇指相捏，故手指橈側相對重要，手術就可以取尺側遠端神經修補橈側。 神經移位：離斷側近端神經撕脫，缺損過多，可以用相鄰手指相對不重要側神經移位與遠斷端神經吻接。 例如，取環(huán)指尺側神經移位到拇指尺側。,六、鵝頸畸形,鵝頸畸形產生的原因,主要是在手掌部的離斷，同時骨間肌有損傷，或者是再植后小肌肉缺血，造成肌肉損傷及缺血性攣縮，出現鵝頸畸形。,鵝頸畸形,治療,治療應將攣縮的小肌肉切斷，使緊張的骨間肌松弛下來。 手術成功的標志是；在手掌指關節(jié)過伸的情況下，手指仍可輕松屈曲。,骨間肌切斷術后,七、Sudeck骨萎縮,Sudeck骨萎縮,再植手指經過康復治療和晚期的手術重建，無論手的運動和感覺都得到較好的恢復。但仍有部分病人再植手指顏色發(fā)紺，發(fā)涼，萎縮，手指纖細，皮膚菲薄，病人常訴手指疼痛，怕冷。并有骨質疏松，關節(jié)僵直，患肢無力，甚至影