枸櫞酸在血液凈化抗凝中的應(yīng)用,枸櫞酸在血液凈化抗凝中的應(yīng)用,血液凈化治療的抗凝 枸櫞酸抗凝原理 枸櫞酸抗凝的操作 枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用,血液凈化抗凝的目標(biāo),維持透析器和血路的有效性 減少透析膜和管道對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)的激活作用 減少全身出血的危險(xiǎn)性,理想的抗凝劑,用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng) 不影響或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱 藥物作用時(shí)間短 監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便 有拮抗劑 長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副作用,血液凈化治療的抗凝劑,全身性抗凝劑 肝素 低分子量肝素 前列腺素 Orgaran Hirudin 局部抗凝劑 肝素 枸櫞酸溶液,抗凝劑的選擇,臨床情況：活動(dòng)性出血、手術(shù)、外傷等 凝血功能： APTT、WBPTT 肝功能 血小板計(jì)數(shù)：60109/L 肝素性血小板減少性紫癜：無(wú)抗凝劑、枸櫞酸、Hirudin 膜材料,肝素抗凝,適應(yīng)癥：無(wú)出血傾向、近期無(wú)活動(dòng)性出血、凝血功能正常、肝功能良好 優(yōu)點(diǎn) 抗凝確切 簡(jiǎn)便、便宜，易于監(jiān)測(cè)，護(hù)士熟悉 魚(yú)精蛋白可拮 半衰期短 缺點(diǎn)：導(dǎo)致或加重出血危險(xiǎn)性高,低分子量肝素抗凝,適應(yīng)癥 輕度出血傾向 輕度凝血功能或肝功能障礙 手術(shù)前 優(yōu)點(diǎn)：減少出血，對(duì)血脂影響小 缺點(diǎn)：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測(cè)，魚(yú)精蛋白拮抗差，半衰期長(zhǎng)，仍有出血危險(xiǎn)，價(jià)格昂貴,無(wú)抗凝劑血液凈化治療,適應(yīng)癥 出血傾向 凝血功能或肝功能障礙 活動(dòng)性出血 手術(shù)前后 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)出血危險(xiǎn) 缺點(diǎn)：濾器凝血，治療無(wú)法繼續(xù),枸櫞酸抗凝原理,枸櫞酸可以絡(luò)合血液中的離子鈣，使血離子鈣濃度降低，起到抗凝作用 枸櫞酸的抗凝有效濃度在0.51.5mmol /L，2mmol/L (46)才能保證足夠的抗凝效果 維持濾器中血液的WBPTT或APTT延長(zhǎng)80，試管法凝血時(shí)間2030min 體內(nèi)血液的WBPTT或APTT不延長(zhǎng)，試管法凝血時(shí)間不延長(zhǎng) 維持濾器后離子鈣濃度0.250.35mmol/L (1.0 1.4mg/dL) 體內(nèi)血液離子鈣濃度1.01.3mmol/L(4.05.3mg/dL),枸櫞酸抗凝,適應(yīng)癥 出血傾向 凝血功能 肝功能障礙 活動(dòng)性出血 手術(shù)前后 心包炎 血小板減少(50109/L),優(yōu)點(diǎn) 無(wú)出血危險(xiǎn) 不影響體內(nèi)凝血過(guò)程,枸櫞酸抗凝,缺點(diǎn) 監(jiān)測(cè)繁雜 護(hù)士不熟悉 副作用：低血鈣，低血壓、堿中毒 價(jià)格昂貴 需監(jiān)測(cè)血鈣、血碳酸氫根濃度，調(diào)整方案,Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using sodium citrate as anticoagulant during hemodialysis therapy. Only a few single cells adhering to the inner surface were observed. No thrombus formation was seen. Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other four patients.,Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (A) Overview showing a dense fibrin network with large amounts of aggregated erythrocytes. (B) Pseudomembraneous formation (magnification of lower frame in panel A) of aggregated erythrocytes. (C) Magnification of aggregated erythrocytes (magnification of upper frame in panel A). Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other patients.,Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using low molecular weight heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (AC) A stronger fibrin network is shown, but much less erythrocytes. (D) A platelet in a fibrin network using a high magnification.,枸櫞酸配方,枸櫞酸鈉分子量為258，枸櫞酸的分子量為192 ACAD配方(Baxter) 血庫(kù)保存血液用 1000ml枸櫞酸溶液 含1水枸櫞酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸櫞酸22.0g (74.8mmol/L)，1水葡萄糖24.5g 終濃度枸櫞酸為112.9mmol/L，糖濃度124 mmol/L，鈉濃度為224.5mmol/L 自配枸櫞酸溶液：47%枸櫞酸鈉(1.6mol/L)，滅菌后使用,枸櫞酸抗凝的操作,枸櫞酸抗凝的操作,2019/8/22,19,可編輯,枸櫞酸抗凝的操作,測(cè)定基礎(chǔ)WBPTT和血鈣濃度 以枸櫞酸鈉溶液500ml循環(huán)沖洗濾器20分鐘 濾器前輸入枸櫞酸 輸入速度 (ml/min )血流量Qb(35) 1000枸櫞酸濃度(mmol/L) 濾器后輸入鈣劑 3060min復(fù)查血鈣、體內(nèi)血液的WBPTT或APTT、濾器后血液的WBPTT或APTT，以調(diào)整枸櫞酸溶液、鈣劑的輸入速度,枸櫞酸抗凝的操作,鈣劑的補(bǔ)充 需維持體內(nèi)血液離子鈣濃度1.0mmol/L 使用無(wú)鈣透析液或置換液時(shí)，鈣劑速度取(20 g葡萄糖酸鈣溶解于1 000ml 5葡萄糖液) 血鈣0.91.0mmo1/L， 輸入速度70ml/h 血鈣1.01.1mmol/L，速度60m1/h,枸櫞酸抗凝的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)指標(biāo) 濾器后ACT 濾器后離子鈣濃度 體內(nèi)離子鈣濃度 體內(nèi)碳酸氫根濃度 監(jiān)測(cè)頻率,枸櫞酸抗凝的副作用,低鈣血癥 口周麻木、抽搐等 補(bǔ)充鈣劑 低血壓 代謝性堿中毒 1:3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽 代謝性酸中毒：肝功能衰竭患者 高鈣血癥 高鈉血癥：配方錯(cuò)誤,枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用,前瞻、交叉對(duì)照研究 ICU中伴ARF危重病人 CVVH治療，49套濾器 23套普通肝素抗凝，26套枸櫞酸抗凝 濾器使用壽命：肝素40h，枸櫞酸70h 每天輸血比例：肝素1.0，枸櫞酸0.2 副作用：肝素出血1例，枸櫞酸者鹼中毒1例 枸櫞酸抗凝優(yōu)于普通肝素,Intensive Care Med, 2004, 30(2): 260-5,CVVHF中濾器失功原因分析,枸櫞酸抗凝的肝衰竭患者中的應(yīng)用,15例伴出凝血功能障礙肝功能衰竭患者，CVVHDF 枸櫞酸抗凝，無(wú)碳酸氫鹽透析液 10例沒(méi)有任何與抗凝劑相關(guān)的不并發(fā)癥 1例嚴(yán)重酸中毒，高鈣血癥，持續(xù)時(shí)間8h，需要靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉，減少枸櫞酸劑量，使用碳酸氫鹽透析液 枸櫞酸溶液可以用于肝功能障礙患者的CVVHDF治療，但必須監(jiān)測(cè)血碳酸氫根和離子鈣濃度,Blood Purif 2006, 24:248,枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用,Blood Purif 2006, 24:262,56例次枸櫞酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝HVHF 枸櫞酸抗凝濾器壽命33h，肝素抗凝濾器壽命24h 平均超濾劑量為49ml/kg/min 枸櫞酸抗凝 沒(méi)有枸櫞酸中毒 1例鹼中毒，1例低血鈉，1例低血鉀，1例高血鉀,枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用,枸櫞酸抗凝中全血ACT的變化,時(shí)間 濾器前 濾器后 治療前 118.5 19.1 4h 100.925.3 198.9 25.1 12h 115.8 23.1 169.5 43.7 24h 116. 5 46.5 191.7 76.6 36h 113.5 29.8 179.2 34.1 48h 107.9 18.9 190.7 26.7,Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360363,枸櫞酸抗凝在普通血液濾過(guò)中的應(yīng)用,18例ARF患者，活動(dòng)性出血，或高危出血傾向 On-line HF 5h，置換液鈣濃度1.25mmol/L 4(136mmol/L)枸櫞酸抗凝，流量(384ml/h)為血流量的2.5% ，靜脈端輸入1000mmol/L氯化鈣溶液(7.5ml/h) 沒(méi)有濾器凝血，沒(méi)有嚴(yán)重副作用 HF前 HF后 pH值 7.36 7.40 碳酸氫根mmol/L 24 26.3 離子鈣mmol/L 1.02 1.13,Blood Purif 2006, 24:260,置換液劑量對(duì)枸櫞酸蓄積的影響,A組(N7) B組(N10) P 置換液流量ml/h 1000 1500 ACD-A(ml/hr) 117.247.4 143.262.8 NS AST (IU/l) 21303130 22803480 NS 總膽紅素(mg/dl) 7.05.05 7.736.1 NS 濾器前iCa (mg/dl) 3.40.32 4.2 0.61 0.001 濾器后iCa (mg/dl) 1.7 0.45 1.6 0.14 NS 血清枸櫞酸