1,第六章 腎臟功能的實(shí)驗(yàn)室診斷,P284,2,腎臟功能的概述 1.排尿功能,尿素 體內(nèi)代謝產(chǎn)物 肌酐 尿酸 藥物 外來(lái)物質(zhì) 毒物,3.分泌功能 （1）腎素 腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。 （2）促紅細(xì)胞生成素 促進(jìn)血紅蛋白合成。,2、調(diào)節(jié)功能 水、電解質(zhì) 滲透壓 酸堿平衡,4,（3）羥化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，對(duì)Ca2+、P3- 代謝有調(diào)節(jié)作用。 （4）前列腺素 排鈉、降壓作用。 （5）激肽釋放素 促進(jìn)水、鈉排出 增加腎血流量 降血壓,5,腎功能 生成尿液 維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿平衡 內(nèi)分泌功能：腎素、EPO、活性維生素D 調(diào)節(jié)功能：血壓、鈣磷代謝,6,腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查 腎活檢病理檢查： 腎小球疾病、小管間質(zhì)疾病的組織學(xué)診斷 腎功能檢查： 腎小球?yàn)V過(guò)功能 近端腎小管的重吸收和排泌 遠(yuǎn)端腎小管的稀釋-濃縮功能,7,第一節(jié) 腎小球功能的實(shí)驗(yàn)診斷,阻止濾過(guò)的物質(zhì) 血細(xì)胞 血漿蛋白,一、腎小球?yàn)V過(guò)率,組成 毛細(xì)血管叢 腎小球囊 濾過(guò)膜,決定濾過(guò)的因素,結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)： 濾過(guò)膜通透性 濾膜屏障 機(jī)械性屏障 電荷屏障 Alb 負(fù)電荷,9,動(dòng)力： 有效濾過(guò)壓 腎小球有效濾過(guò)壓= 腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）,腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） (glomerular filtration rate) :單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量。 120-160ml/min 180L,物質(zhì)基礎(chǔ)：腎血漿流量,二.腎清除率 (clearance) 1、定義： 在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）腎臟能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除出去。（ml/min）。 2、表示方法 U V C= P C：清除率(ml/min) U: 尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L) V：每分鐘尿量(ml/min) P: 血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L） A：體表面積,U V 1.73 C= P A,12,反映GFR的理想物質(zhì)應(yīng)滿足,分子量小,并不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合 不被腎小管重吸收或排泌 內(nèi)源性物質(zhì)生成量較恒定,并是終末 代謝物；外源性物質(zhì)則為體內(nèi)代謝轉(zhuǎn) 化的無(wú)毒物質(zhì),3.內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定 （1）原理： 肌酸的代謝產(chǎn)物 成人體內(nèi)含肌酐約100g(98%存在于肌肉) 內(nèi)、外源性兩種 血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定， 其變化受內(nèi)源性肌酐的影響 從腎小球?yàn)V過(guò)（113D），不被腎小管吸收 單位時(shí)間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),（2）表示方法 尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿量(ml/min) Ccr = 血漿肌酐濃度(mol/L) Ucr V = Pcr 校正： Ucr V 1.73 Ccr= Pcr A 參考范圍 80-120ml/min.1.73m2,15,(3)臨床意義 判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 急性腎小球腎炎 Ccr 減低至正常的50%，血清尿 素、肌酐仍為正常。,16,初步估價(jià)腎功能的損害程度,輕度損害：70-51ml/min 中度損害：50-31ml/min 重度損害： 30ml/min,慢性腎功能衰竭 20-11ml/min 早期 10-6ml/min 晚期 5ml/min 終末期腎功能衰竭,17,指導(dǎo)治療 40ml/min 限制蛋白攝入 30ml/min 中效利尿劑（噻嗪類）治療無(wú)效 10ml/min 高效利尿劑（呋塞米）療效下降； 透析治療,18,4、血清肌酐（creatinine,Cr)測(cè)定,測(cè)定方法 苦味酸法（Jaffe法） 酶偶聯(lián)法 參考范圍 男性：44-132umol/L 女性：70-106umol/L,19,5、血清尿素（Urea）測(cè)定 原理,血清尿素測(cè)定可觀察腎小球的濾過(guò)功能,氨基酸代謝 終產(chǎn)物,胃腸道 皮膚,腎臟 腎小球,尿液,血液循環(huán),參考范圍 尿素 1.78-7.14mmol/L 尿素氮3.56-14.28mmol/L,腎功能不全代償期： Urea輕度增高 7mmol/L Cr正常或輕度增高 腎功能衰竭失代償期： Urea增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442mol/L 尿毒癥： Urea 21.4mmol/L Cr 可達(dá)1.8mmol/L,尿素與肌酐的臨床意義,21,測(cè)定方法,二乙酰-肟法 脲酶-波氏比色法 酶偶聯(lián)速率法,6、血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C （cystatin C，cys C）,腎小球?yàn)V膜,有核細(xì)胞,腎小管重吸收 分解,血液,極少尿排（0.03-0.3mg/L),cys C,堿性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定,判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能 靈敏，輕度損傷時(shí)即可出現(xiàn)升高,分子量為13559,23,測(cè)定方法,免疫濁度法 參考范圍 血 0.6-2.5mg/L,7、血尿酸（uric acid,UA),來(lái)源：嘌呤代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%） 內(nèi)源：核酸分解（80%） 途徑： 腎小球?yàn)V過(guò)，近端小管重吸收 血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 攝取過(guò)多的富含嘌呤的食物,增高 1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng) 2、繼發(fā)性高尿酸血癥： 慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤 長(zhǎng)期禁食和糖尿病、子癇,25,嘌呤高的食物 肝、腎、心、腦、胰等動(dòng)物內(nèi)臟；肉餡、肉湯；鯉魚，鯖魚、魚卵、小蝦、沙丁魚等；鵝，酵母。 嘌呤中等量的食物 牛、豬及綿羊肉；菠菜，豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍、花生等。 微量嘌呤的食品 牛奶、雞蛋、精白面、米、糖、咖啡、可可及除第2類所列菜類以外的蔬菜及水果類。,26,8、尿蛋白選擇性指數(shù)（selective proteinuria index，SPI）,選擇性蛋白尿： 指腎小球?yàn)V膜對(duì)血漿蛋白質(zhì)能否通過(guò)具有一定的選擇 相對(duì)分子量較大的不易濾過(guò)，反之則易濾過(guò) 尿中僅有少量大分子蛋白質(zhì)排出，這些蛋白尿稱為選 擇性蛋白尿 非選擇性蛋白尿： 指不論蛋白質(zhì)相對(duì)分子量大小，以同樣的速率濾過(guò)。,孔徑SPI 測(cè)定IgG清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值。,尿IgG/血IgG 孔徑SPI= 尿TRF/血TRF,轉(zhuǎn)鐵蛋白 77,000 IgG 150,000,電荷SPI 測(cè)定胰型和唾液型淀粉酶同工酶清除率的比值,尿唾液淀粉酶濃度/血清唾液淀粉酶濃度 電荷SPI= 尿胰淀粉酶濃度/血清胰淀粉酶濃度,淀粉酶 55，000,臨床意義： 孔徑SPI 0.1，電荷SPI正?；蚵陨?高選擇性，即主要是分子量較小的蛋白質(zhì)通過(guò)了腎小球?yàn)V膜，如腎病綜合征。尿中以Alb為主，大分子蛋白含量很少，稱為選擇性蛋白尿。表示選擇性好,見于微小病變型腎病，對(duì)激素敏感，預(yù)后較好 孔徑SPI 0.10.2 表示選擇性一般 孔徑SPI 0.2，電荷SPI1 表示選擇性差 腎小球病變嚴(yán)重，預(yù)后惡劣,孔徑SPI0.2 非選擇性 0.1-0.2 中度選擇性,參考范圍,電荷SPI 1 正常 1 電荷屏障受損,29,9、血2微球蛋白 （ 2 -microglobulin, 2 M）,特點(diǎn)： 淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生 分子量11.8kD 存在于血漿、尿、腦脊液、唾液、初乳 自由通過(guò)腎小球 被近端小管幾乎全部重吸收,臨床意義： 增高： 腎小球?yàn)V過(guò)功能下降、炎癥、腫瘤,30,（一）遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn) 功能:濃縮和稀釋尿液 1、濃縮稀釋試驗(yàn) （1）3h尿比重試驗(yàn) （2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）,二、腎小管功能試驗(yàn),31,2、尿滲量測(cè)定（urine osmolarity，Uosm） （1）定義： 尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)而言， 與微粒的種類及性質(zhì)無(wú)關(guān)。 (2)臨床意義 Uosm Posm 尿已濃縮 高滲尿 UosmPosm 尿已稀釋 低滲尿 Uosm=Posm 等滲尿 Uosm下降示腎小管濃縮功能減退,32,3、滲透清除率(Cosm)測(cè)定（滲量清除率） （1） 定義： 表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能夠?qū)⒍嗌傺獫{中的滲透性溶質(zhì)清除出去。 Uosm V Cosm= Posm,4、自由水清除率（CH2O）測(cè)定 （1）定義： 指單位時(shí)間內(nèi)使尿液達(dá)到等滲，而應(yīng)從尿中減去或加入的純水量。即單位時(shí)間內(nèi)所排出尿量與等滲尿量的差。,濃縮尿=等滲尿量 被吸收的純水 稀釋尿=等滲尿量 + 血漿中清除的純水,（2）方法 CH2O=VCosm=（1-Uosm/Posm）V （3）參考值：-25-100ml/h （4）意義 正值示腎臟排水量多，腎稀釋能力； 負(fù)值代表腎臟潴留水分，腎濃縮能力。 CH2O為0，表示尿液為等滲 如持續(xù)為0，示腎臟濃縮稀釋功能嚴(yán)重減退。,34,（二）近端腎小管功能試驗(yàn) 1、分泌功能 酚紅排泌試驗(yàn),酚紅,機(jī)體,94%上皮細(xì)胞排泌,尿液,2、重吸收功能 （1）、尿氨基酸測(cè)定 （2）、腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)（TmG） （3）、尿2-微球蛋白測(cè)定（2-MG),尿增高： 反映近端腎小管重吸收功能受損 上尿路感染 急性移植排異,（4）、尿1-微球蛋白（1M）,腎小球?yàn)V膜,1M,腎小管重吸收 分解,血液,比2M更早反映腎小管功能受損,極少尿排,意義： 近端腎小管功能損傷的特異、敏感指標(biāo),三、腎血流量（renal plasma flow,RPF)測(cè)定 在一定單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙側(cè)腎的全血或血漿量。 （一）對(duì)氨基馬尿酸鹽清除試驗(yàn) 對(duì)氨基馬尿酸（PAH）靜脈注入體內(nèi) 90%由近端腎小管排泌但不重吸收 PAH的清除率代表腎血流量。 UPAH CPAH= V PPAH,意義： RPF降低：慢性腎炎、高血壓腎病急性心肌梗死、休克、 心功能不全 RPF增高：甲亢、妊娠,38,四、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),定義： 腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。 分類： I型：遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 II型：近端腎小管酸中毒 IV型：代謝性酸中毒合高血鉀,39,1、氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn),正常： 口服NH4Cl，產(chǎn)生酸血癥 遠(yuǎn)端腎小管排泌H+，與NH3結(jié)合，形成NH4+ 與Cl-形成NH4Cl 尿液明顯酸化，血液pH正常 pH5.5,40,2、碳酸氫離子重吸收排泄（堿負(fù)荷）試驗(yàn),正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端腎小管重吸收，10%被遠(yuǎn)端腎小管重吸收 尿HCO3- 部分排泄率15%,41,腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用,腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（1）,尿液一般檢查 蛋白尿 紅、白細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞和管型,腎小球?yàn)V過(guò)功