,Sepsis指南解讀,膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升。 每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡。每天新發(fā)病例有2000例，每小時約有25人死于嚴(yán)重膿毒血癥； 膿毒癥已成為美國第10位致死原因，每年膿毒癥患者花費有140億美元。 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 2003;348:1546-54， HCUP Facts and Figures, 2006: Statistics on Hospital-Based Care in the United States. Rockville (MD)2008.Available at:/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp,Sepsis 1.0,1991年SCCM/ACCP共識 首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) SIRS -T38C或 90次/min -R 20次/m或PaCO2 12.0109/L或10% 膿毒癥：感染+SIRS2,Sepsis 2.0,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識 Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)） 嚴(yán)重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。 膿毒性休克: 指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。,器官功能障礙指標(biāo): 低氧血癥(PaO2/ FiO2 1. 5 或活化部分凝血激酶時間 60 s ) 腹脹( 腸鳴音消失) 血小板減少癥(血小板計數(shù) 40 mg/ L 或70 mmol/ L),Sepsis2.0的不足,1、診斷過于復(fù)雜，臨床很少應(yīng)用 2、SIRS太過敏感，缺乏特異性 3、對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高 大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)以SIRS作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測疑似Sepsis患者的不良預(yù)后（ICU駐留時間3天或死亡）的數(shù)據(jù)分析中，SIRS的表現(xiàn)為0.77（1.0為完美），同時約有35%的患者不存在2條及以上SIRS表現(xiàn),Sepsis 3.0,Sepsis 應(yīng)以器官功能障礙（OD organ dysfunction)為核心 由于宿主對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙 定義OD：SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者病情嚴(yán)重程度相對精確的量表SOFA2可認為存在OD Sepsis 3.0=感染+SOFA2,Sepsis3.0,Sepsis=感染+SOFA急性改變2分 對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0,Septic Shock,更高死亡風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量 定義：在Sepsis基礎(chǔ)上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平2mmol/L,Sepsis3.0,qSOFA 是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內(nèi)死亡的患者 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率22次/min; 意識改變; 收縮壓100mmHg,Sepsis3.0,診斷流程圖,治療,循證醫(yī)學(xué)的不斷更新 今年這么治療是對的，明年也許是錯的 血管活性藥物種類的改變； 血糖控制目標(biāo)； 液體復(fù)蘇的選擇； 激素使用劑量 有時，讓我們無所適從 今天，我們主要以2014版指南（最新版）結(jié)合臨床經(jīng)驗，得出一些自我體會,治療,循證 - SSC指南 指南核心 - Bundle(集束化治療) Bundle的基石- EGDT治療 2001年，Rivers提出 創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。,黑人醫(yī)生Rivers,二、治療,針對EGDT, 近年來爭論不休 但指南經(jīng)歷多次更新,核心仍是EGDT 為何EGDT在臨床運用中出現(xiàn)爭議？,早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT),Early Goal Directed Therapy ,要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。,目標(biāo)應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。,在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。,治療-液體復(fù)蘇,對于休克，補液是關(guān)鍵 補哪種液體？補多少？,治療-液體復(fù)蘇,臨床最常用的復(fù)蘇液體 1)晶體液： 葡萄糖液 電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液 2）膠體液： 人血白蛋白； 人工膠體：明膠、低右、 3）血/成分血： 全血、RBC、血漿,治療-液體復(fù)蘇,膿毒癥治療指南（2014版） 推薦晶體液作為膿毒癥及膿毒癥休克首選復(fù)蘇液體（1B） 不建議使用羥乙基淀粉進行膿毒癥及膿毒癥休克的液體復(fù)蘇（2B） 膿毒癥膿毒癥休克患者復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白（2 B） 不建議膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B),治療-液體復(fù)蘇,SSC指南推薦： 低血壓或乳酸4mmol/L給予30ml/kg的晶體液進行目標(biāo)復(fù)蘇 然，臨床實際情況液體超負荷常見 過猶不及！,液體超負荷會增加死亡風(fēng)險,治療-液體復(fù)蘇,2014年9月發(fā)表 405例膿毒癥、膿毒性休克患者 EDGT液體超負荷的回顧性隊列研究,治療-液體復(fù)蘇,如何才能做到補液不多不少？ 及早發(fā)現(xiàn)液體超負荷 主訴（胸悶、氣喘）+查體（濕羅音） 被動抬腿試驗（PLR） 床邊胸片 床邊超聲,治療-液體復(fù)蘇,EGDT是一種理念，而非目標(biāo) 不應(yīng)該強調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的 EGDT讓我們關(guān)心什么？ CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg ScvO270% 尿量0.5ml/kg.h,前負荷,泵功能,氧供/氧耗,組織灌注,殊途同歸,CVP 8-12cmH20 前負荷,Starling曲線圖,MAP65mmHg 泵功能,CO,心率,前負荷,后負荷,心肌收縮力,ScvO270% 氧供/氧耗,DO2,VO2,O2ER 最大值,氧 供 與 氧 耗 的 關(guān) 系,VO2=DO2*O2ER,治療-液體復(fù)蘇,因此，膿毒癥治療指南（2014版） 建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略(2C),治療-液體復(fù)蘇,碳酸氫鈉 對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B),治療-液體復(fù)蘇,膿毒癥治療指南（2014版） 對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D) 當(dāng)膿毒癥患者PLT10109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20109/L并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT50109/L(2D),治療-液體復(fù)蘇,建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb70 g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在7090 g/L(2B),LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic ShockJ NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391,31,可編輯,治療-縮血管藥物,膿毒癥治療指南（2014版） 推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達到65 mmHg(1C),治療-縮血管藥物,推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B) 建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C),N Engl J Med,2010,362(9):779-789,治療-縮血管藥物,可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)； 當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B),治療-縮血管藥物,不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： (1)應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常； (2)持續(xù)的高CO和低血壓； (3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達到目標(biāo)MAP時，應(yīng)用苯腎上腺素進行挽救治療(2C),治療-縮血管藥物,Lancet,2000,356,(9248):2139-2143,因此，指南不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A),治療-正性肌力藥物,存在下述情況時，建議以220 g/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C) 如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C) 不推薦使用增加心指數(shù)達到超常水平的療法(1B),治療-受體阻滯劑,指南推薦：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效受體阻滯劑(UG),治療-抗感染,病原學(xué)診斷 膿毒癥治療指南（2014版） 推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C) 建議同時抽取兩個或兩個以上不同部位血培養(yǎng)； 抽血量應(yīng)10ml; 對留置48h血管通路留取培養(yǎng),治療-抗感染,鑒別真菌病時，建議采用G試驗和/或GM試驗和抗甘露聚糖抗體檢測(2C),治療-抗感染,全身性感染輔助診斷的血清學(xué)標(biāo)志物 臨床常選擇的實驗室血清學(xué)指標(biāo)： WBC 內(nèi)毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ,治療-抗感染,2014年指南，將PCT提至重要高度 建議PCT對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B) 建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C),PCT與感染的危重程度正相關(guān) 10ng/ml,幾乎為嚴(yán)重細菌膿毒癥，有高死亡率 2-10ng/ml，可能為膿毒癥，具有高度器官功能障礙風(fēng)險，建議每日復(fù)查PCT，如持續(xù)高水平4天，需換治療方案 0.5-2ng/ml 中度SIRS,可能為感染，或創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT 0.05ng/ml 正常值,不能完全依靠PCT升高的幅度來區(qū)分不同類型的細菌 可供臨床參考：PCT30 經(jīng)驗性選用抗陰性菌抗生素,治療-抗感染,治療-抗感染,推薦一旦明確診斷膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C) 推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B) 推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D),治療-抗感染,建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d (2C) 如粒細胞缺少并發(fā)膿毒癥，用藥時間可延長； 深部組織感染及血流感染72小時的粒細胞缺少患者，抗生素療程4周或病灶痊愈。,治療-抗感染,建議對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C) 膿腫引流、壞死組織清創(chuàng),治療-機械通氣,推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進行機械通氣時設(shè)定低潮氣量(6 ml/kg)(1B) 建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達到肺保護的目的(2B) 對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C) 高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率(2A),治療-機械通氣,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,治療-機械通氣,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,治療-機械通氣,建議對膿毒癥誘發(fā) 的中重度ARDS患者 使用俯臥位通氣， 尤其適用于 PaO2/FiO2100 mmHg 患者(2B),N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,治療-機械通氣,N Engl J Med,2012,40(2):455-460,指南建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣(NIV)(2C),治療-鎮(zhèn)靜與肌松,建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A) 建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C),治療-深靜脈血栓預(yù)防,建議在無禁忌證的情況下，推薦對膿毒癥患者應(yīng)用肝素進行深靜脈血栓的預(yù)防(2B),J Crit Care,2002,17(2):95-104,治療-營養(yǎng)支持治療,膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)