肝硬化病例分析,黑龍江省醫(yī)院 消化內(nèi)科 孫XX,病例介紹,70歲老年男性，工人，本地人。 主訴：間斷性乏力、食欲不振、腹脹十余年，嘔血一小時(shí) 既往史：既往有消化道出血史，脾切除術(shù)史十一年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史、心臟病史；否認(rèn)結(jié)核病史患者,現(xiàn)病史,該患源于十余年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)乏力、食欲不振、厭油膩、伴腹脹、上腹部不適，偶有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無牙齦出血，在醫(yī)大一院診斷“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除術(shù)，平素間斷口服保肝、利尿藥物，近1年多次因反應(yīng)遲鈍、淡漠、意識(shí)障礙住院治療，診斷“肝性腦病”，并行胃病檢查提示：食管胃底靜脈曲張。1小時(shí)前無明顯誘因嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物約500ml，無黑便，伴頭暈，無心悸，無意識(shí)障礙，無腹痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、無胸痛、呼吸困難，急診以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中飲食睡眠欠佳，尿量尿色如常，體重減輕約15KG。,入院體格檢查,體溫36.0C；P78次/分；BP134/78mmHg。一般狀態(tài)欠佳，神情，可正確回答問題，反應(yīng)遲鈍，撲翼樣震顫（-）。全身皮膚粘膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴未觸及腫大。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。腹部飽滿，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，肝、脾未觸及，Murphy（-），移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫,輔助檢查,血常規(guī)：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10% 凝血四項(xiàng)：PT:19.9s PT-%:36.8% PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L 肝功：總膽紅素TBIL:71.60mol/L 直接膽紅素DBIL:16.1mol/L 間接膽紅素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血漿氨NH3:283.0mol/L,輔助檢查,彩超報(bào)告,初步診斷,初步診斷：肝硬化（肝功能失代償期）、食管胃底靜脈曲張、上消化道出血、貧血、腹水、脾切除術(shù)后、低蛋白血癥 上消化道出血的病因？,鑒別診斷,1.胃癌：患者可有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便、消瘦，胃鏡檢查及病理可明確。 2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：患者可有腹脹、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，胃鏡及上消化道造影、肝膽胰脾彩超檢查可鑒別。 3.肝癌：患者可有肝區(qū)疼痛、肝大、腹水、黃疸、低溫、消瘦等癥，肝臟CT及增強(qiáng)、AFP、肝刺穿活檢有助鑒別。,診斷依據(jù),1.老年男性，間斷性乏力、食欲不振、腹脹十余年，嘔血1小時(shí)，既往病史明確。 2一般狀態(tài)欠佳，神清，可正確回答問題，反應(yīng)遲鈍，撲翼樣震顫（-）。全身皮膚粘膜輕度黃染，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染，腹部飽滿，正中線一縱行長(zhǎng)約20cm手術(shù)瘢痕，腹壁柔軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫。 3血常規(guī)：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%,診斷依據(jù),凝血四項(xiàng)：PT:19.9s PT-%:36.8% PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L 肝功：總膽紅素TBIL:71.60mol/L 直接膽紅素DBIL:16.1mol/L 間接膽紅素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血漿氨NH3:283.0mol/L,一般治療,1.生命體征及出血出血征象的監(jiān)測(cè)。 2.建立靜脈通道，液體復(fù)蘇。 3.禁食水，臥床休息。,藥物治療,1.恢復(fù)血容量：HB:99g/L，為補(bǔ)充血容量、改善肝功、糾正低蛋白血癥，給予同型冰凍血漿400ml靜脈輸注。 2.降門靜脈壓力：通過藥物作用降低門靜脈和食管曲張靜脈的壓力，減輕曲張靜脈血管壁張力。10%葡萄糖500ml+生長(zhǎng)抑素6mg+KCl1g。10滴/分持續(xù)靜點(diǎn)。 3.抑酸：0.9%NaCl100ml+蘭索拉唑40mg。1/8小時(shí)靜點(diǎn)。,藥物治療,4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日靜推。 5.抗肝昏迷：支鏈氨基酸250ml。 2/日靜點(diǎn) 弱酸灌腸 6.保肝：5%葡萄糖100ml+二氯醋酸二異丙胺80mg。1/日靜點(diǎn) 7.營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白,治療經(jīng)過,患者經(jīng)上述治療后，無嘔血，灌腸后排少量柏油樣便，生命體征平穩(wěn)。 血常規(guī)：HGB：92g/L HCT:26.10% 凝血： PT:15.1sec PT-%:69.0% 肝功：總膽紅素TBIL:95.30mol/L; 直接膽紅素DBIL:16.1mol/L 間接膽紅素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L ;血漿氨NH3:283.0mol/L 考慮患者無活動(dòng)出血，可進(jìn)少量水。此后逐漸進(jìn)溫涼流食，生長(zhǎng)抑素，蘭索拉唑及補(bǔ)液藥物逐漸減量。,進(jìn)一步治療計(jì)劃,1.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血象、肝腎功離子、血氨等。 2.病情平穩(wěn)后行胃鏡檢查行EVL術(shù),胃鏡資料2016.09.29,食管中段,胃鏡資料2016.09.29,食管下段,胃鏡資料2016.09.29,胃底,胃鏡資料2016.09.29,胃底,胃鏡資料2016.09.29,胃底,2019/8/24,21,可編輯,胃鏡資料2016.09.29,胃底,胃鏡報(bào)告,食管：食管中下段見三條靜脈曲張，下段食管靜脈明顯增粗從串珠樣，最大直徑1.0cm，曲張靜脈之間可見交通支，表面可見紅色征，粘膜無糜爛潰瘍及瘢痕 賁門：開閉好，E-G線欠清楚 胃底近賁門見大小約為3.0cm*2.5cm靜脈瘤，表面見一處粘膜發(fā)紅，分3點(diǎn)夾心法注入組織膠共6支（3ml），注入第2點(diǎn)時(shí)少許滲血，壓迫3秒滲血停止。胃黏膜散在充血發(fā)紅。 幽門：圓，開閉好,術(shù)后,患者生命體征平穩(wěn)，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便。給予生命體征監(jiān)護(hù)、禁食水48小時(shí)、抑酸、止血、補(bǔ)液、降門脈壓等治療 組織膠注射術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、異位栓塞，術(shù)后絕對(duì)臥床休息，注意飲食，擇期行EVL術(shù) 術(shù)后第三日：1.溫涼流食 2.停生長(zhǎng)抑素，給予抑酸、保肝、糾正低蛋白、補(bǔ)液、調(diào)節(jié)腸道菌群、通便、對(duì)癥支持治療。,胃鏡資料2016.10.9,食管中段,胃鏡資料2016.10.9,食管下段,胃鏡資料2016.10.9,食管中段,胃鏡資料2016.10.9,胃底,胃鏡資料2016.10.9,胃底,胃鏡資料2016.10.9,賁門,胃鏡報(bào)告,食管：食管中下段見三條靜脈曲張，下段食管靜脈明顯增粗從串珠樣，最大直徑1.0cm，曲張靜脈之間可見交通支，表面可見紅色征，粘膜無糜爛潰瘍及瘢痕 賁門：開閉好，E-G線欠清楚 胃底近賁門見大小約為3.0cm*2.5cm靜脈瘤，表面見一處粘膜缺損靜脈曲張注膠后改變。胃黏膜散在充血發(fā)紅。 幽門：圓，開閉好 球部：球腔形態(tài)正常，粘膜未見異常。 于賁門及食管下段7連發(fā)EVL術(shù)5枚,術(shù)后,術(shù)后患者安返病房，患者生命體征平穩(wěn)，無惡心，嘔吐，無嘔血、黑便。給予生命體征監(jiān)護(hù)、禁食水48小時(shí)、抑酸、止血、補(bǔ)液、降門脈壓等治療。 術(shù)后第1日嘔血2次，呈混有胃液的淡紅色鮮血，總量約200ml，無頭暈、心悸，無黑便。考慮食管胃底靜脈曲張局部滲血，立即給予止吐藥物，增加抑酸、止血藥物劑量，繼續(xù)降門脈壓、保肝等治療，密切觀察病情。 術(shù)后并發(fā)癥有出血、發(fā)熱、穿孔、肝性腦病。出血原因：1.術(shù)后飲食不當(dāng) 2.腹腔內(nèi)壓力增大迅速升高門靜脈壓力 3.合并胃底靜脈曲張 4.胃食管反流，反流物胃酸、膽汁可使創(chuàng)面糜爛、出血 5.肝功能差者易出血。 治療：1.禁食水 2.抑酸、止血、降門脈壓、保肝、糾正低蛋白、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療。,診治經(jīng)過,9月29日 病情穩(wěn)定，內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈組織膠注射治療 10月9日 EVL術(shù) 10月10日 嘔血2次 10月19日 病情好轉(zhuǎn)出院,出院醫(yī)囑,這位患者經(jīng)過積極有效治療10月19日出院 交代出院后注意事項(xiàng)： 1.注意飲食及休息 2.口服藥物鞏固治療 3.定期復(fù)查 4.隨診，如有嘔血、黑便立即就診 5.一個(gè)月后復(fù)查胃鏡，必要時(shí)再次行套扎治療。,有關(guān)肝硬化,肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起的肝臟損害。具體是由肝細(xì)胞變性壞死，纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，最終導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)改變和血液循環(huán)途徑改建，使肝臟變小、變硬、變形。 該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。,肝硬化的病因,病毒性肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。 膽汁性肝硬化 循環(huán)障礙（淤血）性肝硬化：由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。,肝硬化的病因,中毒性肝硬化：包括毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。