異常分娩（Dystocia） 一、定義 決定分娩能否順利完成取決于四個主要因素，即產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理因素。如果四因素中一個或一個以上因素異常，影響分娩進(jìn)展，可造成分娩異常，或稱難產(chǎn)。,二、分類 產(chǎn)力異常 產(chǎn)道異常 胎位異常,第二十一章 產(chǎn)力異常 產(chǎn)力中以子宮收縮力為主。產(chǎn)力異常主要表現(xiàn)為子宮收縮力異常，即在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變。,子宮收縮力異常分類 常見的子宮收縮異常為協(xié)調(diào)性低張性子宮收縮乏力，不協(xié)調(diào)性高張性宮縮乏力和協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng),不協(xié)調(diào)宮縮過強(qiáng),協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)較少見，不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)罕見。,子宮收縮乏力的原因 頭盆不稱或胎位異常 子宮因素 精神因素 內(nèi)分泌失調(diào) 藥物 其他,臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)生的時期協(xié)調(diào)性宮縮乏力可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性宮縮乏力：產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。 繼發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)早期宮縮正常，宮口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期或第二產(chǎn)程時宮縮減弱。,協(xié)調(diào)性宮縮乏力的特點： 子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性。 收縮力弱、宮腔內(nèi)壓力低 持續(xù)時間短、間歇期長且不規(guī)則，宮縮小于2次/10分鐘。,3. 宮縮高峰時，宮體隆起不明顯，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為產(chǎn)程曲線異常：潛伏期延長、活躍期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長、第二產(chǎn)程停滯、滯產(chǎn),診斷 原發(fā)性宮縮乏力： 1. 產(chǎn)程開始就出現(xiàn)子宮收縮功能低下； 2. 常見于骨盆入口平面狹窄；3. 有頭盆不稱或胎位不正，胎頭不能銜接； 4. 子宮發(fā)育不良；,子宮過度膨脹如雙胎、羊水過多；子宮肌瘤； 產(chǎn)婦過度緊張; 潛伏期延長和活躍早期宮頸擴(kuò)張延緩和停滯。,繼發(fā)性宮縮乏力： 1. 宮口開大3厘米即活躍期開始才出現(xiàn); 2. 病史中有過度疲勞、過早使用腹壓,3. 常見骨盆狹窄、頭盆不稱、宮頸堅硬、膀胱充盈及胎頭位置異常; 4. 產(chǎn)婦疲勞，產(chǎn)母衰竭,對母兒的影響: 1. 對產(chǎn)婦的影響 （1）產(chǎn)程延長，產(chǎn)母疲勞，嚴(yán)重者至產(chǎn)母衰竭。 （2）產(chǎn)程延長，胎頭壓迫軟產(chǎn)道時間過長還可致局部組織缺血、水腫、壞死，形成生殖道瘺。,（3）產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染 2. 對胎兒的影響 由于宮縮乏力造成胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)異常，致使胎頭位置不正，增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會。,處理 第一產(chǎn)程： （一）一般處理 1. 消除緊張，鼓勵進(jìn)食，注意營養(yǎng)與水分的補(bǔ)充。 2. 產(chǎn)婦極度疲勞時可予以鎮(zhèn)靜劑。,（二）加強(qiáng)宮縮 1. 溫肥皂水灌腸 2. 排空膀胱 3. 人工破膜 4.縮宮素靜脈點滴,第二產(chǎn)程 1. 陰道檢查，除外頭盆不稱 2. 加強(qiáng)宮縮 3. 若有胎兒窘迫，根據(jù)檢查結(jié)果決定分娩方式（剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)）。 4. 如有產(chǎn)程停滯或延長，根據(jù)先露高低決定分娩方式。,第三產(chǎn)程 1. 預(yù)防產(chǎn)后出血，可用縮宮素或卡孕栓。 2. 若產(chǎn)程長、破膜時間長，予以抗生素預(yù)防感染。,預(yù)防 1. 加強(qiáng)產(chǎn)前教育，增強(qiáng)產(chǎn)婦信心，消除精神緊張。 2. 避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物 3. 仔細(xì)檢查除外頭盆不稱,第二十二章 產(chǎn)道異常 產(chǎn)道異?？墒固好涑鍪茏?，臨床上以骨產(chǎn)道異常多見。 骨產(chǎn)道異常（骨盆狹窄）：指骨盆結(jié)構(gòu)、形態(tài)異常或經(jīng)線較正常為小。,分類 （一）骨盆入口平面狹窄 入口前后徑10cm，骶恥外徑18cm，入口呈橫扁圓形（扁平骨盆）。,（二）中骨盆及出口平面狹窄 入口平面各經(jīng)線尚正常，但兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜成漏斗狀，中骨盆及出口平面明顯狹窄，坐骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm。,1. 漏斗骨盆 入口各經(jīng)線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，形狀似漏斗得名。,2. 橫徑 狹窄骨盆 （類人猿型骨盆） 骨盆入口、中骨盆及骨盆出口橫徑均縮短，前后徑稍長，坐骨切跡寬。,(三)骨盆三個平面狹窄 （均小骨盆） 骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面經(jīng)線均小于正常值2cm或更多。,臨床表現(xiàn) ： 入口平面狹窄 胎頭銜接受阻 胎位異常 胎膜早破 宮縮乏力,中骨盆平面狹窄： 胎頭位置異常-持續(xù)性枕橫（后）位 宮縮乏力 胎頭受壓、顱內(nèi)出血、胎兒窘迫 先兆子宮破裂或破裂 軟產(chǎn)道損傷 新生兒產(chǎn)傷,出口平面狹窄： 第二產(chǎn)程停滯 繼發(fā)宮縮乏力 胎頭不能通過骨盆出口，強(qiáng)行助產(chǎn)會致軟產(chǎn)道損傷、胎兒損傷，甚至新生兒死亡,診斷：骨盆入口狹窄 臨近預(yù)產(chǎn)期，初產(chǎn)婦胎頭尚未入盆，可有胎位異常，孕婦腹部呈懸垂腹或尖腹，跨恥征陽性或可疑。,2. 活躍期停滯、先露持續(xù)在坐骨棘上。 3. 胎膜早破和繼發(fā)宮縮乏力 4. 骨盆測量，骶恥外徑18cm，對角徑11.5cm。,中骨盆狹窄 常見活躍期延長或停滯或第二產(chǎn)程延長 胎頭呈持續(xù)性枕橫（后）位，先露停滯于坐骨棘下2cm。 陰道檢查：坐骨棘間徑小于等于10cm（小于等于6橫指），坐骨切跡2指。,2019/8/26,33,可編輯,出口狹窄： 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）8cm，小于等于7cm為重度漏斗骨盆，7cm以上，8cm以下為輕度漏斗骨盆，應(yīng)測后矢狀徑。 第二產(chǎn)程延長或停滯,處理： 入口狹窄：1. 試產(chǎn)，如不成功，應(yīng)行剖宮產(chǎn)；2. 骶恥外徑16cm，前后徑8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)。3. 骨盆入口前后徑狹窄時，易導(dǎo)致前不均傾或后不均傾，會造成難產(chǎn)，應(yīng)注意。,中骨盆狹窄： 1. 宮口開全2小時，胎頭位置低，可助產(chǎn)。 2. 第二產(chǎn)程延長或停滯時，胎頭位置高，助產(chǎn) 困難者，應(yīng)剖宮產(chǎn)。,出口狹窄： 1. 出口橫徑小于等于7cm，足月胎兒需做剖宮產(chǎn)。 2. 出口橫徑等于7cm，橫徑加后矢狀徑大于15cm，胎兒體重3400g，可以陰道分娩，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn)。,第二十三章 胎位異常 胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。胎頭位置異常較多見，占6%7%，胎先露異常如臀先露占3%4%。,頭先露時因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三因素間不能協(xié)調(diào)，胎頭下降、俯屈、旋轉(zhuǎn)不能按正常機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行而發(fā)生胎頭位置異常。如胎頭在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻可呈持續(xù)性枕橫（后）位；胎頭以不同程度仰伸入盆造成面先露、額先露及不均傾的頂先露。,第一節(jié) 持續(xù)性枕橫（后）位 一、定義：胎頭以枕橫位銜接，下降至中骨盆時應(yīng)內(nèi)旋轉(zhuǎn)成枕前位，如果沒有完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仍是枕橫位，稱持續(xù)性枕橫位；如枕骨位于母體骨盆后方，而造成難產(chǎn)稱持續(xù)性枕后位。,二、原因 1. 骨盆異常 2. 胎頭俯屈不良 3. 子宮收縮乏力 4. 頭盆不稱,三、診斷 協(xié)調(diào)性宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢。 產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，過早使用腹壓，造成宮頸水腫和產(chǎn)婦疲勞。 第二產(chǎn)程延長或停滯,4. 肛門或陰道檢查，發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，枕部位于母體左側(cè)為枕左橫位，位于右側(cè)為枕右橫位。 5. 若為枕后位，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，枕部位于骨盆左后方為枕左后位，反之為枕右后位。 6. B型超聲檢查,四、對母兒影響 對產(chǎn)婦的影響： 1. 宮縮乏力、產(chǎn)程延長； 2. 手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷； 3. 產(chǎn)后出血、感染；,4. 胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，造成局部組織缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。,對胎兒的影響： 1. 胎兒窘迫 2. 產(chǎn)傷 3. 新生兒窒息,五、處理 若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或二程延長，及時行陰道檢查，若先露在棘下3cm或以下，可手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，自然分娩或陰道助產(chǎn)。,2.先露位置較高，旋轉(zhuǎn)阻滯，宮縮乏力，除外頭盆不稱后，慎用縮宮素點滴加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，如無進(jìn)展，需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,3. 先露高，產(chǎn)瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎耳，估計產(chǎn)鉗助產(chǎn)有困難，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)。 4. 注意防治產(chǎn)后出血，有軟產(chǎn)道裂傷者，及時修補(bǔ)。,第二節(jié) 臀先露 臀先露是常見的異常胎位，約占總分娩數(shù)的3%4%，妊娠中期臀先露常見，至妊娠晚期，多數(shù)自行轉(zhuǎn)成頭先露。若不能轉(zhuǎn)成頭位，則以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。,一、原因 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大； 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限； 胎頭銜接受阻,二、臨床分類 單臀先露或腿直臀先露 完全臀先露或混合臀先露 不完全臀先露,三、診斷 臨床表現(xiàn)：孕婦常感肋下圓而硬的塊狀物，即為胎兒頭部。 腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，宮底部觸及圓而硬、有浮動感的胎頭，恥骨聯(lián)合上觸及不規(guī)則、較寬的胎臀。,3. 肛門及陰道檢查：可觸及胎臀或足 4. 超聲檢查可準(zhǔn)確提示臀先露及其類型,四、對母兒的影響 對產(chǎn)婦的影響：易發(fā)生胎膜早破、宮縮乏力、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、軟產(chǎn)道損傷。,2. 對胎兒及新生兒的影響：臍帶脫垂、臍帶受壓、胎兒窘迫甚至死亡；早產(chǎn)兒及低體重兒增多；后出頭困難至新生兒窒息、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血，圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率增高。,五、處理 （一）妊娠期：孕30周后仍為臀位，可采用下列方法糾正。 膝胸臥位，每日兩次，每次1015分鐘，目的是防止胎臀過早入盆，已入盆者退出盆腔，給胎兒改變重心轉(zhuǎn)為頭位的機(jī)會。,2. 激光照或艾卷灸至陰穴，每日12次，每次1520分鐘。 3. 外倒轉(zhuǎn)術(shù)，經(jīng)上述方法處理無效時，孕32周后可行外倒轉(zhuǎn)。最好在B超監(jiān)測下，給予子宮松弛劑，術(shù)中隨時注意胎心變化，有改變立即停止操作。轉(zhuǎn)成頭位后包腹固定胎位。,（二）分娩期：分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦年齡、孕產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型及有無合并癥綜合考慮。 臀位有下列情況可以行選擇性剖宮產(chǎn),（1）過去有臀位死產(chǎn)史、難產(chǎn)史。 （2）骨盆狹窄、軟產(chǎn)道或子宮有畸形。 （3）胎兒體重估計在3500克以上。 （4）足先露 （5）高齡初產(chǎn)或多年不育、珍貴兒。 （6）孕產(chǎn)期合并癥如重度妊高征、胎兒窘迫、產(chǎn)力異常。,如決定陰道分娩，應(yīng)作如下處理。 （1）第一產(chǎn)程 產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥，不宜下床活動，少查肛，不灌腸，避免胎膜早破，一旦破膜，立即聽胎心，肛門或陰道檢查了解有無臍帶脫垂，若胎心正常，產(chǎn)程進(jìn)展順利，耐心等待宮口