放射介入科的抗菌藥物選用指南 -2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,克拉瑪依中心醫(yī)院藥學(xué)部 消化專(zhuān)科臨床藥師 2015年10月14日,2019/9/1,2,內(nèi)容提要,注意的問(wèn)題,何時(shí)使用預(yù)防藥物,如何選用藥物,那些介入手術(shù)可以使用抗菌藥物,介入指南產(chǎn)生的背景,2019/9/1,3,內(nèi)容提要,注意的問(wèn)題,何時(shí)使用預(yù)防藥物,如何選用藥物,那些介入手術(shù)可以使用抗菌藥物,介入指南產(chǎn)生的背景,背景,介入放射學(xué)技術(shù)在我國(guó)開(kāi)展已有30年歷史 上世紀(jì)90年代起國(guó)內(nèi)一些三級(jí)甲等醫(yī)院相繼成立了獨(dú)立的介入放射科。介入放射科醫(yī)生走到了臨床一線，并在使用藥物方面有了自己的主導(dǎo)權(quán)和責(zé)任。 抗菌藥物的使用是介入放射科診療中常用藥物之一。 大部分介入放射科醫(yī)生在抗菌藥物的使用當(dāng)中并未接受規(guī)范訓(xùn)練。,2019/9/1,4,背景,抗生素在外科術(shù)后的應(yīng)用相當(dāng)普遍，達(dá)到濫用的地步。 隨著抗生素抗菌活性的提高，臨床多重耐藥菌株同時(shí)增多，抗生素對(duì)這些菌株不敏感，使得臨床治療非常棘手。 研究顯示，這些不良后果與抗生素的濫用有直接關(guān)系。 介人手術(shù)是目前診斷和治療多種疾病的重要手段，由于介入手術(shù)創(chuàng)口、創(chuàng)傷較小，越來(lái)越受到醫(yī)生和患者的歡迎，同外科手術(shù)一樣，預(yù)防其術(shù)后感染是保證其手術(shù)成功的重要的管理環(huán)節(jié)。,2019/9/1,5,介入放射診療指南呼之欲出,2010年美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)提出了介入診療的抗菌藥物使用指南 近幾年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)了一系列有關(guān)抗菌藥臨床使用規(guī)范和政策，如衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（2009年） 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案（2011年）、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年）、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（2012年） 介入放射科抗菌藥物預(yù)防使用指南（2014年） 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年）,6,那些介入診療手術(shù)可以使用抗菌藥物,-2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,7,介入手術(shù)相關(guān)感染定義,介入手術(shù)相關(guān)感染是指介入術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生在穿刺部位、手術(shù)目標(biāo)區(qū)器官或腔隙的感染。不包括那些介入手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作無(wú)直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。,2019/9/1,8,介入手術(shù)分類(lèi),清潔（I類(lèi)）：手術(shù)不涉及與外界相通的臟器、手術(shù)部位無(wú)明顯炎性反應(yīng)且操作過(guò)程符合無(wú)菌原則。如：全身動(dòng)靜脈診斷性造影與治療。 清潔-污染（II類(lèi)）可能污染手術(shù)：進(jìn)入到人體與外界相通的臟器（如氣管、食管、腸道、泌尿系統(tǒng)等）或膽道，手術(shù)部位無(wú)明顯炎性反應(yīng)并操作過(guò)程符合無(wú)菌原則。 污染（III類(lèi)）：手術(shù)部位有炎性反應(yīng)或繼發(fā)性炎性反應(yīng)的胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等，但局部無(wú)化膿性感染；或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的破壞無(wú)菌原則的操作。 感染（IV類(lèi)）：如果手術(shù)操作進(jìn)入了感染的化膿性區(qū)域，例如膿腫、臨床上已經(jīng)感染的膽道、泌尿生殖道或穿孔的器官，則稱(chēng)之為感染手術(shù)。,9,介入手術(shù)抗菌藥物使用原則-清潔介入手術(shù),1、清潔介入手術(shù)一般情況下無(wú)需使用抗菌素，對(duì)于以下情況需要預(yù)防性使用抗菌藥物：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)（2小時(shí)以上）、污染機(jī)會(huì)增加； （2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎間盤(pán)介入手術(shù)等； （3）異物植入手術(shù)，如主動(dòng)脈支架移植物、永久性化療泵皮下埋入等； （4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。,2019/9/1,介入手術(shù)抗菌藥物使用指導(dǎo)原則,2、清潔-污染介入手術(shù)，由于可能存在手術(shù)部位感染，根據(jù)情況考慮是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物。 3、污染介入手術(shù)，由于手術(shù)部位本身存在細(xì)菌或操作時(shí)細(xì)菌可逆行進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致感染，需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 3、感染介入手術(shù)需要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果針對(duì)性使用抗菌藥物。,2019/9/1,11,介入手術(shù)抗菌藥物使用指導(dǎo)原則,血管介入手術(shù), 主要感染病原菌是葡萄球菌, 一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。 進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù), 主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌, 則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。 復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)、易引起感染的手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。 下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)多有厭氧菌污染, 須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的抗菌藥，如甲硝唑。 肝、膽系統(tǒng)手術(shù), 可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或哌拉西林。,12,介入手術(shù)抗菌藥物使用指導(dǎo)原則,患者對(duì)青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí), 針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素；針對(duì)G-可用氨曲南, 大多二者聯(lián)合應(yīng)用。 氨基糖苷類(lèi)抗生素具有耳、腎毒性, 不是理想的預(yù)防藥物 萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥, 除非有特殊適應(yīng)證, 例如已證明有MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）所致的手術(shù)切口感染流行時(shí)。 喹諾酮類(lèi)由于國(guó)內(nèi)濫用, G-耐藥率高, 一般不宜用作預(yù)防。 下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外, 術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素) , 并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，不主張術(shù)前連用數(shù)日。,2019/9/1,13,預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī),介入手術(shù)預(yù)防性使用時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.51小時(shí)內(nèi)給藥，使穿刺時(shí)局部或手術(shù)目標(biāo)區(qū)組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵細(xì)菌的藥物濃度。 除經(jīng)皮引流術(shù)（膽道、泌尿道梗阻）需連續(xù)預(yù)防性抗生素外，多數(shù)情況預(yù)防性抗生素應(yīng)單次給藥 當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h時(shí)可以根據(jù)抗菌藥半衰期考慮補(bǔ)充劑量使用抗菌藥物。 一般情況下抗菌藥物持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h 對(duì)于有特殊要求（如臟器梗阻性病變）抗菌藥物使用要按治療性應(yīng)用而定，必要時(shí)可延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí)，甚至術(shù)后23天。,2019/9/1,15,可編輯,常見(jiàn)介入手術(shù)的抗菌藥物具體應(yīng)用-血管介入手術(shù):,血管造影、血管成形術(shù)、溶栓術(shù)、動(dòng)脈閉合器植入術(shù)等診斷性血管介入手術(shù)歸于清潔手術(shù)，無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物。 血管支架感染較為少見(jiàn)，但屬于嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)于：支架置入部位存在炎性反應(yīng)。 支架感染主要風(fēng)險(xiǎn)因素為：7天內(nèi)重復(fù)介入手術(shù)、短時(shí)間內(nèi)反復(fù)局部穿刺或者局部保留血管鞘超過(guò)24h。 可能病原菌：金黃色葡萄糖球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。文獻(xiàn)推薦對(duì)于存在這些風(fēng)險(xiǎn)因素者可預(yù)防性使用抗菌藥物。不支持血管支架置入常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但對(duì)于高危患者應(yīng)考慮使用。 推薦使用1g 頭孢唑啉iv，若患者對(duì)青霉素過(guò)敏可用萬(wàn)古霉素或克林霉素。,2019/9/1,16,常見(jiàn)介入手術(shù)的抗菌藥物具體應(yīng)用-栓塞術(shù)和化療栓塞術(shù),清潔手術(shù)，但如有膽腸手術(shù)史則可能為清潔污染手術(shù) 血管栓塞術(shù)發(fā)生菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)高于普通血管造影。 在以梗死為目的腫瘤和/或?qū)嶓w臟器栓塞治療（肝、腎、脾臟）時(shí)，可預(yù)防性使用抗菌藥物，因?yàn)樗ㄈ课淮嬖谟诳赡芪廴緟^(qū)域?？刂瞥鲅獣r(shí)是否使用抗菌素觀點(diǎn)尚不一致。 預(yù)防性使用抗菌藥物也要根據(jù)靶器官、可能的病原體及抗菌藥物特點(diǎn)選擇使用不同的抗菌藥物。 化療栓塞術(shù)，一般認(rèn)為不需預(yù)防性使用抗菌藥物，如患者體質(zhì)差、免疫力低下、有膽道手術(shù)史者，術(shù)前可使用抗菌藥物預(yù)防。,2019/9/1,17,常見(jiàn)介入手術(shù)的抗菌藥物具體應(yīng)用-栓塞術(shù)和化療栓塞術(shù),可能病原菌：金黃色葡萄糖球菌、鏈球菌屬、棒狀桿菌屬、腸道菌群（其前有奧迪括約肌部手術(shù)史、膽腸手術(shù)史的患者）。 常規(guī)推薦用藥： 肝動(dòng)脈化療栓塞： 1.5-3g氨芐西林/舒巴坦iv； 1g 頭孢唑啉iv或500mg甲硝唑iv； 2g氨芐西林iv或1.5mg/kg慶大霉素； 肝動(dòng)脈化療栓塞或腎臟、脾臟栓塞；1g頭孢曲松iv； 若患者對(duì)青霉素過(guò)敏可用萬(wàn)古霉素或克林霉素加氨基糖苷類(lèi) 對(duì)于奧迪括約肌不完整的患者（奧迪括約肌切開(kāi)、膽道引流、膽腸吻合）推薦他唑巴坦/哌拉西林，也推薦腸道準(zhǔn)備。,2019/9/1,18,常見(jiàn)血管介入手術(shù)的抗菌藥物具體應(yīng)用-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),清潔手術(shù)，也可能是清潔-污染手術(shù)。 可能病原菌：金黃色葡萄糖球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬、包括或不包括大腸埃希菌。 建議圍手術(shù)期使用單藥預(yù)防，當(dāng)前傾向于頭孢唑林，也可采用慶大霉素+林可霉素，氨芐西林，氨芐西林/舒巴坦，萬(wàn)古霉素（青霉素過(guò)敏患者）。 對(duì)于合并有輸卵管積水患者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前需要加以注意，可以術(shù)前7天采用多西環(huán)素預(yù)防感染,19,常見(jiàn)血管介入手術(shù)的抗菌藥物具體應(yīng)用-TIPS,清潔手術(shù)，也可能是清潔-污染手術(shù)。 接受TIPS手術(shù)患者通常體質(zhì)較弱，而且需要置入支架，傾向于圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 可能病原菌：金黃色葡萄糖球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、膽道病原菌、腸道革蘭陰性菌、厭氧菌、腸球菌等 推薦：1g頭孢曲松iv； 1.5-3g氨芐西林/舒巴坦iv； 若患者對(duì)青霉素過(guò)敏可用萬(wàn)古霉素或克林霉素加氨基糖苷類(lèi)。,2019/9/1,20,非血管介入手術(shù)-膽道引流術(shù),清潔-污染，也可能是污染介入手術(shù)。 正常通暢的膽道不存在細(xì)菌。當(dāng)存在膽道疾病時(shí)需看做污染手術(shù)，應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。存在膽道感染時(shí)需要行抗感染治療。 可能病原菌：腸球菌、念珠菌、革蘭陰性的需氧桿菌、大腸埃希菌、厭氧菌、克雷白菌、假單胞菌、類(lèi)桿菌素，特別是進(jìn)展期膽道疾病患者，包括膽石癥。 推薦使用：1g頭孢唑林iv；1.5-3g氨芐唑啉/舒巴坦iv；2g氨芐西林加1.5mg/kg慶大霉素iv；若患者對(duì)青霉素過(guò)敏可用萬(wàn)古霉素或克林霉素加氨基糖苷類(lèi)。,2019/9/1,21,泌尿系統(tǒng)非血管介入手術(shù),經(jīng)皮腎造瘺置管、換管術(shù)及支架植入術(shù) 一般患者不存在泌尿系統(tǒng)梗阻、感染和無(wú)泌尿系統(tǒng)介入手術(shù)史時(shí)，泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)操作屬于清潔-污染手術(shù)。 當(dāng)有以下風(fēng)險(xiǎn)因素：高齡、糖尿病、膀胱功能不全、保留導(dǎo)尿管、輸尿管腸吻合史、菌尿癥及結(jié)石，患者行泌尿系統(tǒng)介入手術(shù)應(yīng)視為污染類(lèi)。如果存在感染時(shí)應(yīng)視為感染類(lèi)介入手術(shù)，此時(shí)抗菌藥物應(yīng)用屬于治療范疇。 對(duì)于不存在感染和泌尿道梗阻患者常規(guī)置換引流管可以不用抗菌藥物預(yù)防。 對(duì)于存在感染癥狀或?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于泌尿系統(tǒng)梗阻患者，抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)到梗阻緩解為止。 推薦：1g頭孢唑林。1g頭孢曲松iv。1.5-3.0氨芐西林舒巴坦。2g氨芐西林iv及1.5mg/Kg慶大霉素iv。青霉素過(guò)敏者，可用萬(wàn)古霉素、克林霉素及氨基糖苷類(lèi)抗生素。,22,腫瘤射頻消融術(shù),有膽腸吻合手術(shù)、膽道支架植入、odds擴(kuò)約肌切開(kāi)史的患者為清潔-污染介入手術(shù)，否則為清潔介入手術(shù)。腫瘤射頻消融術(shù)后有發(fā)生膿腫的可能性，有膽道手術(shù)史的患者在肝臟腫瘤射頻消融術(shù)前應(yīng)使用抗菌藥物預(yù)防。其他情況下腫瘤射頻消融術(shù)前可以不用抗菌藥物預(yù)防，但需要注意術(shù)后隨訪。早期發(fā)現(xiàn)有利于膿腫早期治療。 可能病原菌（根據(jù)器官）：總體上為金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，或者腸道桿菌。存在膽腸吻合口的患者，考慮其感染病菌與肝臟或膽管相關(guān)，例如腸道桿菌，變形桿菌，克雷白菌類(lèi)及腸球菌。 常用抗生素選擇：1.5g氨芐西林舒巴坦iv（肝臟）。 1g頭孢曲松iv（腎臟）。 1g頭孢唑林iv（骨骼）。,2019/9/1,23,非血管介入手術(shù),膿腫引流術(shù) 感染手術(shù)，需要使用抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥。 穿刺活檢 非經(jīng)直腸為清潔手術(shù)，無(wú)需使用抗菌藥物預(yù)防；經(jīng)直腸為污染介入手術(shù)，需要使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防 經(jīng)皮椎體成形術(shù)、椎間盤(pán)介入手術(shù) 清潔手術(shù)，椎體手術(shù)感染不常見(jiàn)，但是一旦感染較難處理，常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，需要預(yù)防性使用抗菌藥物。,預(yù)防介入手術(shù)相關(guān)感染的其他措施,盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會(huì)。 擇期的介入手術(shù)應(yīng)充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作,使患者處于最佳狀態(tài),如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染 傳統(tǒng)的穿刺部位在術(shù)前1天剃毛備皮已被證明是一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)