傳統(tǒng)經(jīng)典脈診與心動(dòng)血流對(duì)應(yīng)的臨證應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)【關(guān)鍵詞】傳統(tǒng)經(jīng)典脈診；心動(dòng)血流狀態(tài)；臨證經(jīng)驗(yàn)采用心動(dòng)血流狀態(tài)原理解析中醫(yī)經(jīng)典脈診，就是順承了中醫(yī)規(guī)律的中醫(yī)藏象核心脈診，面對(duì)現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中合理的內(nèi)容，必然要選擇新一輪的物質(zhì)實(shí)體層面。心動(dòng)血流狀態(tài)至少是一個(gè)不同的角度，更是最直接的匯通交流點(diǎn)。經(jīng)典脈診-經(jīng)驗(yàn)方藥-現(xiàn)代西醫(yī)藥理-血液循環(huán)狀態(tài)(心動(dòng)血流狀態(tài))之間，彼此雙向解析，互相校正。中醫(yī)脈診因此得以在審脈技術(shù)上更加細(xì)化，或者說(shuō)臨證時(shí)又多了一個(gè)清晰固定的參照物，診治的實(shí)用性得以提高。1經(jīng)典脈診理論與技術(shù)所對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)所謂心動(dòng)血流狀態(tài)指寸口脈在泵力、阻力、內(nèi)容物質(zhì)量、容量和脈管體五個(gè)要素的共同作用下，形成生理性均衡或病理性失衡的具體狀態(tài)。五個(gè)狀態(tài)要素，也就是五個(gè)論治要素。泵力，指西醫(yī)學(xué)的心輸出量，心肌收縮力和回心血量；阻力，指阻力脈管的舒縮、質(zhì)地和血黏度；內(nèi)容物質(zhì)量，一指血黏度，再細(xì)化則突出其中的血細(xì)胞和血漿纖維蛋白原。二指血漿內(nèi)容物中的病理變化，屬于水液異常；內(nèi)容物容量，主要指血液充盈度；脈管體，主要指血管本身平滑肌的舒縮和管體的質(zhì)地變化。心動(dòng)血流狀態(tài)既用來(lái)描述所對(duì)應(yīng)寸口脈的整體狀態(tài)，也對(duì)應(yīng)描述任何一個(gè)中醫(yī)脈診劃分的具體部位的狀態(tài)。使用心動(dòng)血流狀態(tài)描述脈象對(duì)應(yīng)的生理、病理的這樣一種中醫(yī)脈診技術(shù)，是采用中醫(yī)取類(lèi)比象思維方法，利用寸口脈，即橈動(dòng)脈及其細(xì)小分支與脈管系統(tǒng)的一般相似性，整合了血液循環(huán)及其相關(guān)理論，形成的一種新的脈診技術(shù)。選取五元藏象脈象、三部九候、具體脈象三個(gè)基本的經(jīng)典脈診內(nèi)容作對(duì)應(yīng)描述如下。1.1五元藏象脈象所對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)綜觀內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)，關(guān)于五元藏象脈象的記載大約如下，“肝脈弦，心脈勾，脾脈代，肺脈毛，腎脈石，是謂五臟脈”。“初持脈如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也舉指來(lái)疾者，腎也”。參合分析，五元藏象脈象其實(shí)就是號(hào)脈的一般指感過(guò)程或寸口脈的五分層。開(kāi)始用很輕的重量，所謂三菽之重，觸及皮膚管體并管體之下少許，只有很淺的小面積搏動(dòng)，很輕微，既不勻整也不清晰，是肺藏象的脈象，即經(jīng)典脈象描述的所謂毛脈，屬于一般生理性指感，不在心動(dòng)血流狀態(tài)主體對(duì)應(yīng)之列。加力略按，所謂六菽之重，搏動(dòng)面積較大，略長(zhǎng)大舒展，經(jīng)典脈象描述的散就是舒展。可以舒緩或連珠滑動(dòng)，或略類(lèi)洪脈感，也就是經(jīng)典的勾脈，是心藏象的脈象，所對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)，泵力中的收縮力和輸出量較足，血流的質(zhì)和量適當(dāng)，周?chē)枇m當(dāng)偏小。再重按，滿(mǎn)實(shí)而軟，又寬又大，與心象層比較，變化大，空間因闊大而分離，即經(jīng)典所謂代脈，是脾藏象的脈象，所對(duì)應(yīng)心動(dòng)血流狀態(tài)，容積和容量較大，容質(zhì)的流利度高，周?chē)枇β孕?。再重按，位沉，受限的脈體只能長(zhǎng)，難以寬大，有起伏而小，即經(jīng)典描述的所謂濡弱招招，牢而長(zhǎng)也之類(lèi)，是肝藏象的脈象，所對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)，泵力中的收縮力和心輸出血量適當(dāng)，管體受制較明顯，內(nèi)容物質(zhì)地較稠濃。再按之，似空而細(xì)，濡也，至骨，脈搏基本不動(dòng)，稍舉指，脈似滑過(guò)，是腎藏象的脈象，對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)，泵力中的回心血量和收縮力適當(dāng)，阻力因?yàn)槭种笁浩榷兇螅萘啃?，容質(zhì)略黏稠?？梢?jiàn)，脈診五藏其實(shí)也是取象比類(lèi)而來(lái)。中醫(yī)的五藏的本質(zhì)，也是象的狀態(tài)，按五行的五元象數(shù)應(yīng)用方法歸納表述。當(dāng)局部或整體的心動(dòng)血流狀態(tài)異常，某個(gè)狀態(tài)要素超過(guò)相關(guān)適應(yīng)范圍，就是胃氣異常。1.2三部九候部位所對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)主要是雙手寸關(guān)尺六部的生理性心動(dòng)血流狀態(tài)對(duì)應(yīng)，雙手六部的藏象定位，其脈象就是分層藏象脈象(可以參看相關(guān)文中的經(jīng)典五層脈診空間)，這里是六個(gè)可以立體再分層的雙手六部空間。六部與心動(dòng)血流狀態(tài)要素的對(duì)應(yīng)規(guī)律，是在經(jīng)典脈診-經(jīng)驗(yàn)方藥-現(xiàn)代西醫(yī)藥理-心動(dòng)血流狀態(tài)四個(gè)環(huán)節(jié)相互作用下形成的。簡(jiǎn)略介紹如下：左手尺部主要敏感對(duì)應(yīng)泵力的回心血量多少和心肌收縮力的適當(dāng)強(qiáng)弱，對(duì)應(yīng)內(nèi)容物質(zhì)量即血黏度的適當(dāng)高低，及適當(dāng)?shù)膬?nèi)容物容量；關(guān)部敏感對(duì)應(yīng)內(nèi)容物質(zhì)量即血黏度高低，偏向高黏度變化，對(duì)應(yīng)有適當(dāng)?shù)娜萘亢瓦m當(dāng)?shù)拿}管體質(zhì)地變化形成的阻力；寸部敏感對(duì)應(yīng)泵力的心肌收縮力，輸出量多少，偏向泵力減弱，也反映回心血量，但要與尺脈權(quán)衡。對(duì)應(yīng)有適當(dāng)?shù)难ざ群凸荏w質(zhì)地變化。右手尺部敏感對(duì)應(yīng)適當(dāng)?shù)谋昧χ械男募∈湛s力，血液輸出量，偏向容量和管體容積；反映回心血量要與左寸權(quán)衡；關(guān)部敏感對(duì)應(yīng)內(nèi)容物容積容量，偏向高流利度的變化，對(duì)應(yīng)適當(dāng)?shù)难髻|(zhì)地和管體變化形成的阻力；寸脈敏感對(duì)應(yīng)阻力的變化，偏向阻力減小。對(duì)應(yīng)泵力的心肌力與回心血量的多少，心輸出量的多少要與尺脈合參。各部位的異常，也就是中醫(yī)胃氣異常，可以與具體脈象參照。1.3高頻經(jīng)典生理脈象及其病理脈象所對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)寸口脈動(dòng)與心動(dòng)血流狀態(tài)的直接關(guān)聯(lián)是顯而易見(jiàn)的。首先充分了解所謂高頻經(jīng)典生理脈象，即泛化的弦脈類(lèi)、滑脈類(lèi)和澀脈類(lèi)，它們都是來(lái)源于脈診現(xiàn)場(chǎng)的指感，同時(shí)合乎經(jīng)典脈象的基本規(guī)范?，F(xiàn)將脈象與心動(dòng)血流狀態(tài)的對(duì)應(yīng)簡(jiǎn)介如下：(1)單純浮脈對(duì)應(yīng)心搏輸出量減少(或正常)，血管收縮，血管彈性阻力增加。(2)實(shí)性脈對(duì)應(yīng)管體形變之內(nèi)部的回心與輸出量增大，內(nèi)容物質(zhì)量均增大，阻力相應(yīng)增大。(3)緩性脈對(duì)應(yīng)管體松弛。(4)大性脈對(duì)應(yīng)心肌力正?；虼鷥斝栽龃蠖荏w限制小而擴(kuò)張。(5)虛性脈對(duì)應(yīng)管體形變之內(nèi)部的心肌力減小或正常，回心血量與心搏輸出量減少，血管彈性阻力降低，內(nèi)容物減少，管體血壓有所降低。(6)急性脈對(duì)應(yīng)管體的緊張度增高。(7)小性脈對(duì)應(yīng)心肌力正?；驕p小而管體受限。(8)滑脈泛化后，心肌力、回心量、輸血量正?；蛟龈?，血管彈性阻力正?；驕p少，血液變稀，血流量增加，因而血流暢通，在血管上顯示出波浪形經(jīng)過(guò)。(9)澀脈泛化后，包括所有與高流利度滑脈相反而連續(xù)的脈象，對(duì)應(yīng)心搏肌力。回心血量、輸血量減少或內(nèi)容物流利度下降，黏滯度上升，部分是周?chē)苁湛s。(10)洪脈是滑的極端化，對(duì)應(yīng)心肌力，回心血量，輸出血量增加，周?chē)軘U(kuò)張，整體收縮壓高、舒張壓低，脈壓程度不同的變大，內(nèi)容物量增大，質(zhì)地正常或略稀，血流速度增快。(11)弦脈泛化后，生理性專(zhuān)指的管體變化，病理性所指很廣，如細(xì)脈對(duì)應(yīng)容量減少，周?chē)苁湛s，血管彈性阻力增加。(12)弱脈對(duì)應(yīng)心肌乏力，心輸出量減少，內(nèi)容量少，質(zhì)量稀化，血管彈性阻力減少。(13)濡脈對(duì)應(yīng)心肌乏力，回心血量減少，內(nèi)容量少，內(nèi)容物質(zhì)量或黏或稀不確定。血管彈性阻力不高。這里還要注意心輸出量可能與心肌力和回心血量有因果關(guān)系。(14)革芤類(lèi)脈的極端就是散脈，它們對(duì)應(yīng)泵力代償性增強(qiáng)而漸失代償，管體逐漸松弛，最終管型松弛張大到極限。同時(shí)內(nèi)容物急速減少。(15)弦脈在病理上的極端變化，一是動(dòng)脈硬化的管體，對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)，細(xì)化后是動(dòng)脈壁彈性差或血管平滑肌收縮，血管壁增厚，舒張時(shí)血管直徑較小致血管阻力增加。二是緊脈，對(duì)應(yīng)心輸出血量輕度增高，周?chē)苁湛s，動(dòng)脈緊張度增高。(16)牢脈也是弦脈類(lèi)，對(duì)應(yīng)管體受限制和質(zhì)地硬化，內(nèi)容物減少。伏脈類(lèi)似牢脈而程度較輕。2經(jīng)驗(yàn)藥方所對(duì)應(yīng)的心動(dòng)血流狀態(tài)針對(duì)異常心動(dòng)血流狀態(tài)，已有部分相對(duì)成熟的高頻用藥經(jīng)驗(yàn)，是總結(jié)了古今文獻(xiàn)及師承和個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，又在經(jīng)典脈診-良效藥味-現(xiàn)代西醫(yī)藥理-心動(dòng)血流狀態(tài)四個(gè)環(huán)節(jié)的相互作用下形成的，現(xiàn)摘要如下：(1)附子為心肌力增強(qiáng)要藥，擴(kuò)管為主的血管調(diào)節(jié)藥，輔助降黏藥。(2)肉桂為擴(kuò)管藥，方向趨向下肢。有輕微的增強(qiáng)心肌力作用和降黏作用。桂枝同肉桂而方向趨向上肢，也是輔助降血漿容量藥。(3)甘草為容量增強(qiáng)要藥和輸出量輔助藥。(4)黃芪小劑量為心肌力和心輸出量泵力的增強(qiáng)藥，大劑量除了是泵力增強(qiáng)藥外，同時(shí)是阻力減弱要藥，白細(xì)胞升高藥。(5)當(dāng)歸為血細(xì)胞充實(shí)藥和擴(kuò)管藥，也是心肌力輔助增強(qiáng)藥。(6)白芍為管體松弛藥，血細(xì)胞充實(shí)藥和回心血量增多藥。(7)熟地為血細(xì)胞充實(shí)要藥和輸出量泵力增強(qiáng)藥，作為先天泵力和先天精微充實(shí)藥，不在本文敘述。(8)生地為心輸出量泵力增強(qiáng)藥和血漿增容藥。(9)山茱萸為泵力三項(xiàng)的全面增強(qiáng)藥和血細(xì)胞增黏藥。(10)參類(lèi)中人參、黨參、西洋參、太子參，為心肌力和輸出量增強(qiáng)藥，小劑量為輔助縮管藥。大劑量為輔助擴(kuò)管藥。同時(shí)人參和黨參為全血細(xì)胞增多要藥。(11)麥冬為容量增大藥，輔助心肌力增強(qiáng)藥和外周擴(kuò)管藥。天冬、元參類(lèi)似。(12)菟絲子和五味子均為輔助回心血量增強(qiáng)藥和輔助心肌力藥，酸棗仁類(lèi)同，五味子力大。(13)夜交藤為增強(qiáng)回心血量藥和輔助增強(qiáng)血細(xì)胞藥。(14)遠(yuǎn)志為血漿降黏藥和輔助增強(qiáng)心肌力藥，石菖蒲類(lèi)似而力略大。(15)茯苓為減少容量要藥和輔助血漿黏度調(diào)節(jié)藥。(16)活血化瘀類(lèi)藥大多數(shù)是降低血黏度藥而偏向血細(xì)胞，擴(kuò)管藥，管體軟化藥和輔助心輸出量增強(qiáng)藥。(17)膠類(lèi)藥指龜、鹿、阿膠，為血細(xì)胞充實(shí)藥，為血漿膠體物充實(shí)藥和管體充實(shí)藥。(18)化痰濕類(lèi)藥大多數(shù)為血漿黏度降低藥，輔助管體軟化藥和輔助血細(xì)胞黏度降低藥。(19)行氣類(lèi)藥大多數(shù)為管體輔助舒緩藥。方劑不僅直觀對(duì)應(yīng)心動(dòng)血流狀態(tài)，往往還對(duì)應(yīng)水液狀態(tài)等其他情形，不容易直接簡(jiǎn)單的敘述，僅列舉幾個(gè)常用方劑如下：(1)方藥中加減一貫煎對(duì)應(yīng)擴(kuò)管和增強(qiáng)回心血量；(2)八味腎氣丸對(duì)應(yīng)增強(qiáng)心肌力和擴(kuò)管，對(duì)應(yīng)調(diào)整血黏度和增強(qiáng)心輸出量；(3)六味地黃丸對(duì)應(yīng)增強(qiáng)心輸出量和調(diào)節(jié)血液黏滯度；(4)補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)應(yīng)擴(kuò)管降低阻力，增加血輸出量和降黏。3脈案舉隅患者男，43歲，形瘦骨粗，膚淡黃，下唇略紅，眩暈欲嘔，思睡夢(mèng)多，陰莖勃起困難且極軟，并早泄。脈見(jiàn)右管體粗隆結(jié)節(jié)狀，寸頭，尺尾下陷。管皮下層，虛大類(lèi)洪而管內(nèi)不足，關(guān)前部明顯，管界緩；中層，虛大微滑動(dòng)，中指下有凹而關(guān)前虛滑，關(guān)后滑軟，滑而不實(shí)；中下層，乏軟而搏動(dòng)不明顯，關(guān)尺軟而動(dòng)，內(nèi)容物較乏，寸關(guān)間有極小幅度的軟質(zhì)搏動(dòng)；制動(dòng)層，軟而乏，無(wú)明顯搏動(dòng)。左管體略細(xì)，關(guān)部結(jié)節(jié)略膨扭，寸分支韌粗不動(dòng)而界限緩軟；管皮下層，虛而弦大，中指下已見(jiàn)較長(zhǎng)凹陷，凹內(nèi)乏力，內(nèi)容物不足；中層，中指下凹陷明顯，中指前泡狀滑動(dòng)而內(nèi)容物不足，中指后泡狀滑動(dòng)較小但質(zhì)硬，不能過(guò)指，尺弦長(zhǎng)；中下