國(guó)產(chǎn)依托咪酯在全麻誘導(dǎo)和維持中的應(yīng)用第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科（陜西，西安710038）于代華柴偉姚立農(nóng)彭德民【摘要】目的將依托咪酯應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和術(shù)中維持，探討依托咪酯應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和維持的可能性。方法選擇ASA，年齡2070歲，需要全身麻醉行腹部手術(shù)、開胸手術(shù)或開顱手術(shù)的患者100例。隨機(jī)分成依托咪酯組(E組)和丙泊酚組（P組）。麻醉誘導(dǎo)：提前5min靜脈注射咪唑安定0.075mg/kg，預(yù)注維庫溴銨總量（0.1mg/kg）的1/4，然后靜脈注射芬太尼3g/kg、依托咪酯0.4mg/kg(E組)或丙泊酚2mg/kg（P組）、最后注射維庫溴銨總量的3/4。麻醉維持：瑞芬太尼0.050.1g/kg/min，依托咪酯0.61.2mg/kg/h(E組)或丙泊酚410mg/kg（P組），維庫溴銨酌情追加。記錄入室、插管前、插管即刻、插管后1min、3min、5min、10min及切皮時(shí)的SBP、DBP、MAP、HR、SPO2。并記錄誘導(dǎo)期BP和HR的最高和最低值、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間。麻醉前、插管后和術(shù)后24h分別經(jīng)橈動(dòng)脈抽血2ml,采用放免法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇濃度。觀察有無肌顫、注射痛、惡心、嘔吐、血栓性靜脈炎等不良事件。結(jié)果1）兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)完畢后的清醒時(shí)間以及拔管時(shí)間等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2）血流動(dòng)力學(xué)變化:與入室時(shí)相比，插管前兩組SBP、DBP、MAP等均顯著降低（P0.05），而P組降低更為顯著（P0.01），而且P組以上指標(biāo)在插管后3min、5min、10min時(shí)也顯著降低（P0.05）。E組在插管后1min時(shí)HR顯著升高（P0.01），而P組在插管后1min、3min時(shí)HR升高（P0.05），插管后3min、5min、10min時(shí)降低（P0.05）；3）誘導(dǎo)期間兩組患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比較無顯著差異；4）血漿皮質(zhì)醇濃度的變化：與麻醉前比較，兩組患者在插管后血漿皮質(zhì)醇濃度均升高（P0.05），而P組升高更顯著（P0.01）；5）不良反應(yīng)：兩組均有注射痛發(fā)生，但E組發(fā)生率(10%)較P組（42%）更低，未見肌顫、惡心嘔吐、靜脈炎等其他不良反應(yīng)。結(jié)論使用臨床劑量的依托咪酯作為麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持的靜脈全麻藥是安全可行的，誘導(dǎo)前預(yù)注射小劑量咪唑安定和肌肉松弛藥可有效預(yù)防肌顫的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】麻醉,全身；依托咪酯一般認(rèn)為，依托咪酯因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響輕微1，主要用于年老體弱或合并心血管疾病的患者的全麻誘導(dǎo)，相對(duì)于丙泊酚具有一定的優(yōu)越性2，但對(duì)于普通患者，是否也可以將依托咪酯作為首選的麻醉藥物應(yīng)用于全麻的誘導(dǎo)尚存爭(zhēng)議，而將依托咪酯作為術(shù)中維持則更是少有報(bào)道。本研究使用隨機(jī)單盲的方法，將依托咪酯應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和術(shù)中維持，并與丙泊酚對(duì)照，以探討依托咪酯應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和維持的可能性。資料與方法一般資料選擇ASA，年齡2070歲，需要全身麻醉行腹部手術(shù)、開胸手術(shù)或開顱手術(shù)，經(jīng)過適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備的非急診住院病人，體重在標(biāo)準(zhǔn)體重15%，手術(shù)時(shí)間約為28小時(shí)的患者100例。排除有明顯的心、肺、肝、腎和代謝疾病，已知對(duì)乳劑過敏，有異常手術(shù)麻醉恢復(fù)史等情況。方法所有患者均不使用術(shù)前用藥。患者入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。開放外周靜脈通道后，誘導(dǎo)前快速輸入膠體5ml/kg，然后按100ml/h輸注維持。隨機(jī)將患者分成依托咪酯組（E組）（由徐州恩華藥業(yè)生產(chǎn)）和丙泊酚組（P組）（阿斯利康公司生產(chǎn)）。麻醉誘導(dǎo)：提前5min靜脈注射咪唑安定0.075mg/kg，然后預(yù)注維庫溴銨總量（0.1mg/kg）的1/4，芬太尼3g/kg、依托咪酯0.4mg/kg(E組)或丙泊酚2mg/kg（P組）、最后注射維庫溴銨總量的3/4。待肌松完全后行氣管內(nèi)插管，進(jìn)行間歇正壓機(jī)械通氣，吸入氧濃度為100%，流量為1L/min，VT810ml/kg，RR1012次/分，維持PETCO23040mmHg。麻醉維持：瑞芬太尼0.050.1g/kg/min，依托咪酯0.61.2mg/kg/h(E組)或丙泊酚410mg/kg（P組），維庫溴銨酌情追加。手術(shù)結(jié)束前5min，停用瑞芬太尼、依托咪酯或丙泊酚，給予止吐藥和新斯的明進(jìn)行肌松拮抗。監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄入室、插管前、插管即刻、插管后1min、3min、5min、10min及切皮時(shí)的SBP、DBP、MAP、HR、SPO2。記錄誘導(dǎo)期BP和HR的最高和最低值，并記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間。麻醉前、插管后和術(shù)后24h分別經(jīng)橈動(dòng)脈抽血2ml,采用放免法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇濃度。觀察注藥期間有無肌顫發(fā)生，術(shù)后回訪有無注射痛、惡心、嘔吐、血栓性靜脈炎等不良事件。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS130統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(Xs)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)等,P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果一般情況：兩組患者例數(shù)、年齡、性別、身高、體重等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。表1兩組患者的一般情況比較(Xs)組別例數(shù)年齡（歲）性別（男/女）身高（cm）體重(kg)E組4846.211.420/28166.6560.29.31P組52487.325/27160.84.959.89.5兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)完畢后的清醒時(shí)間以及拔管時(shí)間等比較也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。表2兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較(Xs)組別例數(shù)麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)清醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)E組4825867.620464.310.45.911.25.4P組5227374.6243.210.85.8血流動(dòng)力學(xué)變化:與入室時(shí)相比，插管前兩組SBP、DBP、MAP等均顯著降低（P0.05），而P組降低更為顯著（P0.01），而且P組以上指標(biāo)在插管后3min、5min、10min時(shí)也顯著降低（P0.05）。E組在插管后1min、3min時(shí)HR顯著升高（P0.01），而P組在插管后1min時(shí)HR升高（P0.05），插管后3min、5min、10min時(shí)降低（P0.05）。表3兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化情況(Xs)指標(biāo)組別入室插管前插管即刻插管后1min3min5min10min切皮SBP（mmHg）E組122.6110.6130.4136.638.7123.2119.21411015.212124.939.123.7*22.723.7P組126.121.695.825.7*131.231.9134.423.5100.818.9*95.68.6*92.87.4*118.611.8DBP（mmHg）E組81.415.67012.5*7813.687.623.779.69.2746.875.86.787.414.6P組79.212.755.822.1*80.626.184.614.770.616.9*62.214.4*59.610.1*8513.5MAP（mmHg）E組91.420.37916.2*92.621.8962793.216.287.410.488.27.698.817.2P組88.810.57423.4*90.628.3102.620.68021.9*76.416.1*75.211*90.811.1HR(bpm)E組84.410.98113.385.49.5105.317.2*99.814.8*85.610.585.814.98213.1P組21.986.423.596.427.3*79.423.2*77.617.7*75.618.8*82.811.4與入室時(shí)相比，*P0.05,*P0.01誘導(dǎo)期間兩組患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比較無顯著差異（表4）。表4兩組患者誘導(dǎo)期最高SBP、最低SBP和最高HR、最低HR的比較(Xs)組別最高SBP（mmHg）最低SBP（mmHg）最高HR（bpm）最低HR（bpm）E組15933.999.422.698.18.368.610.6P組15423.2101.615.495.621.664.811.7血漿皮質(zhì)醇濃度的變化：與麻醉前比較，兩組患者在插管后血漿皮質(zhì)醇濃度均升高（P0.05），而P組升高更顯著（P0.01），見表5。表5兩組患者圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇濃度的變化(Xs)組別例數(shù)麻醉前插管后術(shù)后24hE組48359.653.1465.286.5*393.878.7P組52388.565.9684.883.1*321.463.8與麻醉前比較，*P0.05,*P0.01不良反應(yīng)：兩組均有注射痛發(fā)生，但E組發(fā)生率(10%)較F組（42%）更低。兩組均未見肌顫、惡心嘔吐、靜脈炎等其他不良反應(yīng)（表6）。表6兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)情況比較(例數(shù)/百分比)組別例數(shù)肌顫注射痛惡心嘔吐靜脈炎E組480/05/10*0/00/00/0P組520/022/420/00/00/0與P組相比，*P0.01討論依托咪酯是一種短效的、非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有較好的鎮(zhèn)靜作用，無鎮(zhèn)痛作用；依托咪酯起效甚快，病人可在一次臂-腦循環(huán)時(shí)間內(nèi)迅速入睡，誘導(dǎo)期安靜、舒適、平穩(wěn)、無興奮掙扎，且有遺忘現(xiàn)象。易保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定是依托咪酯的突出優(yōu)點(diǎn)之一。依托咪酯誘導(dǎo)能獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，尤其適用于老年、體弱、心功能較差的病人，但對(duì)于普通患者，是否也可以將依托咪酯作為首選的麻醉藥物應(yīng)用于全麻的誘導(dǎo)尚存爭(zhēng)議3,4。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，靜脈注射依托咪酯0.4mg/kg，可使動(dòng)脈壓輕度下降，在插管后很快恢復(fù)至術(shù)前水平，而注射2mg/kg丙泊酚后動(dòng)脈壓顯著下降，并且在插管后3、5、10min時(shí)仍然維持在低于術(shù)前的水平。依托咪酯對(duì)心率的影響輕微，本實(shí)驗(yàn)中僅表現(xiàn)為插管后1min、3min時(shí)升高，而丙泊酚組在插管后1min時(shí)HR升高，插管后3min、5min、10min時(shí)降低。誘導(dǎo)期間兩組患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比較無顯著差異。以上提示普通患者使用依托咪酯誘導(dǎo)插管是可行的，與丙泊酚相比，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更為輕微。需要注意的是，本實(shí)驗(yàn)中依托咪酯的用量比臨床推薦劑量（0.3mg/kg）稍大，而且插管前使用的芬太尼劑量也較大（3g/kg）。與入室時(shí)相比，依托咪酯組與丙泊酚組在切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)沒有顯著差異、依托咪酯組術(shù)后清醒時(shí)間和拔管時(shí)間稍延長(zhǎng)，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示使用依托咪酯作為麻醉維持的靜脈全麻藥，患者血壓、心率相對(duì)穩(wěn)定，蘇醒和拔管較為迅速。腎上腺皮質(zhì)激素參與調(diào)節(jié)人體的代謝過程與臟器功能，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定起重要作用，麻醉藥對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響直接關(guān)系到患者的預(yù)后。對(duì)皮質(zhì)醇的抑制作用的擔(dān)憂限制了依托咪酯的臨床應(yīng)用，依托咪酯可阻礙腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生可的松和其他皮質(zhì)激素,引起暫時(shí)的腎上腺功能不全而呈現(xiàn)水鹽失衡、低血壓甚至休克。術(shù)后或危重病人由于應(yīng)用此藥已有需要補(bǔ)充腎皮質(zhì)激素的報(bào)道。蔣奕紅等研究發(fā)現(xiàn)，以效應(yīng)室濃度0.4mgL的速度行依托咪酯的靶控輸注，插管、切皮、縫合時(shí)均無皮質(zhì)醇升高，認(rèn)為靶控輸注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制圍術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)5。本研究結(jié)果表明，插管后兩者患者皮質(zhì)醇均有顯著升高，丙泊酚組升高更為顯著，提示依托咪酯對(duì)插管的應(yīng)激反應(yīng)有一定的抑制作用，但依托咪酯組在插管后及切皮時(shí)血壓和心率維持較為平穩(wěn)，說明依托咪酯對(duì)皮質(zhì)醇分泌的抑制作用尚不會(huì)影響到血流動(dòng)力學(xué)。因此使用臨床麻醉誘導(dǎo)劑量(0.4mg/kg)和維持劑量（0.61.2mg/kg/h）的依托咪酯是安全的。依托咪酯可引起肌顫、注射痛、惡心嘔吐、靜脈炎等副作用，以肌顫為最常見。本實(shí)驗(yàn)中通過采用預(yù)注小劑量肌松劑和安定類藥物、使用依托咪酯乳劑、術(shù)畢前常規(guī)注射止吐藥、選用較粗的留置針等措施，有效地預(yù)防或減少了以上各種不良反應(yīng)的發(fā)生?？傊?，盡管依托咪酯存在一定的副作用和缺點(diǎn)，但因其具有較好的藥理作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，蘇醒拔管迅速等優(yōu)點(diǎn)，不失為臨床麻醉用藥的一個(gè)新的選擇，使用臨床劑量的依托咪酯作為麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持的靜脈全麻藥都是安全可行的。誘導(dǎo)前預(yù)注射小劑量咪唑安定和肌肉松弛藥可有效預(yù)防肌顫的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1.ChristineBall,RodWesthorpe.Intravenousinductionagents:Etomidate.AnaesthesiaandIntensiveCare.2002；30(4):405.2.JSchaeuble,THeidegger,HJGerig,etal.Comparisonofetomidateandpropofolforfibreopticintubationaspartofanairwaymanagementalgorithm:aprospective,randomized,double-blindstudy.EuropeanJournalofAnaesthesiology.2005；22(10):762-767.3.PeterJZed,RiyadBAbu-Laban,DavidWHarrison.IntubatingCon