早產(chǎn)兒胃腸營養(yǎng)建立暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院,柳國勝,早產(chǎn)兒,出生時胎齡37周的新生兒,出生體重1500g極低出生體重兒(VLBW)1000g超低出生體重兒(ELBW)在早產(chǎn)兒中,胎齡32周或出生體重34周的早產(chǎn)兒，具有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳直接喂養(yǎng)的新生兒,管飼法:適用于3次/d);腹脹(24h腹圍增加大于1.5cm,伴腸型);胃殘留量超過上次喂養(yǎng)量的1/3或持續(xù)喂養(yǎng)時超過1h的量;胃殘留物被膽汁污染或有咖啡渣樣物;大便潛血陽性;(大便稀薄,還原物質(zhì)超過2%(乳糖吸收不良)。,4.喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理,觀察胃殘余奶量:用管飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)前應(yīng)先抽取胃中殘余奶量,如殘留量喂養(yǎng)量的50%,則減量或停喂一次;如胃液中含血液、膽汁等則禁食,查找病因。觀察腹脹:測量腹圍,固定測量部位和時間。腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時應(yīng)減量或停喂一次,并查找病因。觀察呼吸:有無呼吸暫停,呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食道反流,應(yīng)取頭高腳低位、俯臥位或右側(cè)臥位,減少每次喂養(yǎng)量,縮短喂養(yǎng)間隔,必要時給予紅霉素5-10mg/(kg.d)。*嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色,腸鳴音消失,血便或大便潛血陽性,提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎,應(yīng)立即禁食。,持續(xù)微量胃內(nèi)滴注微量經(jīng)幽門腸內(nèi)滴注調(diào)節(jié)喂養(yǎng)間隔,改變喂養(yǎng)方式,胃動力藥物,微生態(tài)制劑,肽類激素藥物,胃內(nèi)饑餓激素（ghrelin)胰島素胃動素激動劑紅霉素等,普瑞博思嗎叮啉,金雙歧媽咪愛等腸道益生菌,目前常用的改善喂養(yǎng)不耐受的策略,喂養(yǎng)不耐受的治療方法,非藥物治療：促進(jìn)胃腸功能、減少胃腸功能紊亂藥物治療：促動力藥物通過加快胃排空和增加小腸動力克服這種功能上的不成熟。,非藥物治療,母乳喂養(yǎng)情況允許時盡早開奶微量喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸吮刺激排便撫觸,紅霉素,小劑量（3mg/kg）的紅霉素能夠觸發(fā)新生兒腸道移行整合運動的開始大劑量紅霉素（10-12.5mg/kg）能夠刺激新生兒胃竇收縮,130例極不成熟早產(chǎn)兒胃腸營養(yǎng)建立的臨床分析,暨南大學(xué),韓莎莎柳國勝,研究背景,早產(chǎn)兒出生率高，死亡率高。為早產(chǎn)兒提供充足且均衡的營養(yǎng)是保證其生命質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ),發(fā)育關(guān)鍵期或敏感期的營養(yǎng)狀況將對機(jī)體或各器官功能產(chǎn)生長期乃至終生的影響，且與成年后的許多疾病相關(guān)。目前國內(nèi)外尚缺乏廣為認(rèn)可的早產(chǎn)兒胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)策略。早產(chǎn)兒管理指南指出，胎齡32周或出生體重1500g者臨床問題較多，病死率高，是早產(chǎn)兒管理的重點。,1,國內(nèi)外研究現(xiàn)狀,懼怕NEC過去常延遲開奶。國內(nèi)外報道腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥。早產(chǎn)兒消化等系統(tǒng)發(fā)育不成熟，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險因素。國內(nèi)外早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)指南。,2,技術(shù)路線：,采集病例資料,按GA分組,按BW分組,按GA與BW關(guān)系分組,GA1,GA3,BW1,BW3,SGA,AGA,比較指標(biāo)：胃腸營養(yǎng)建立過程、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率和持續(xù)時間以及表現(xiàn)、營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、腸內(nèi)營養(yǎng)分別達(dá)50kcal/kg.d、85kcal/kg.d、100kcal/kg.d、150kcal/kg.d的時間、前兩周每天平均奶量、住院時間、體重下降最低日齡、最低體重占BW百分比、體重增長情況、恢復(fù)BW日齡、體重達(dá)2kg日齡、宮外生長受限發(fā)生率，進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受危險因素分析。,統(tǒng)計學(xué)分析,GA2,BW2,LGA,按喂養(yǎng)是否耐受分組,FT,FI,3,研究對象：2006年1月至2010年12月,排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道先天性畸形者，胎齡計算嚴(yán)重不準(zhǔn)確者(有一例患兒母親哺乳期懷孕，25周患兒1.75kg，剔除),納入標(biāo)準(zhǔn)：GA32周或BW1500g，住院時間7天，出院時已達(dá)到全腸道喂養(yǎng)(100kcal/kg.d)，住院資料完整,研究方法,4,分組,SGA組：34例AGA組：93例LGA組：1例,BW1組:BW1000g7例BW2組:1000gBW1500g68例BW3組:BW1500g55例,GA1組:GA30周59例GA2組:30周GA32周56例GA3組:GA32周15例,共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒130例,FT組：51例FI組：79例,統(tǒng)計學(xué)分析,采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，若無特殊說明，檢驗水準(zhǔn)為=0.05，秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗三者中兩兩比較檢驗水準(zhǔn)=0.0167，2檢驗三者之間兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)=0.0125，多因素Logistic回歸分析=0.1。計量資料的描述及比較采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差()，兩樣本均數(shù)間的比較采用t檢驗，多組均數(shù)間比較采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗，率的比較采用2檢驗，危險因素的分析先用2檢驗或單因素Logistic回歸進(jìn)行單因素分析，再用多因素Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。,5,結(jié)果,6,1.腸內(nèi)營養(yǎng)的建立腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間,1.腸內(nèi)營養(yǎng)的建立開奶量,1.腸內(nèi)營養(yǎng)的建立每天奶量添加速度,1.腸內(nèi)營養(yǎng)的建立喂奶間隔q2h轉(zhuǎn)換為q3h時的奶量,1.腸內(nèi)營養(yǎng)的建立早產(chǎn)兒能口吸奶時的奶量、體重、生后日齡及糾正胎齡,2.喂養(yǎng)不耐受定義,本研究喂養(yǎng)不耐受定義:1.嘔吐(3次/d)；2.腹脹(腹圍增加1.5cm/d，伴腸型)；3.胃潴留(潴留量上次喂養(yǎng)量的1/3，發(fā)生3次/d)；4.咖啡色樣胃內(nèi)容物；5.大便潛血陽性。,2.喂養(yǎng)不耐受臨床表現(xiàn),圖1喂養(yǎng)不耐受各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生例數(shù),3.喂養(yǎng)不耐受各組喂養(yǎng)不耐受情況比較,2.喂養(yǎng)不耐受影響因素分析（單因素分析）,2.喂養(yǎng)不耐受影響因素分析（多因素Logistic分析）,3.早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,4.總體及各組早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)熱量達(dá)50、85、100及150kcal/kg.d的時間,圖2各胎齡組腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡達(dá)50、85、100、150kcal/kg.d的時間,圖3各體重組腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡達(dá)50、85、100、150kcal/kg.d的時間,圖4各胎齡與出生體重的關(guān)系組腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡達(dá)50、85、100、150kcal/kg.d時間,圖5喂養(yǎng)是否耐受組腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡達(dá)50、85、100、150kcal/kg.d的時間,5.早產(chǎn)兒生后前兩周每天奶量及腸內(nèi)營養(yǎng)熱量,圖6各胎齡組生后前2周的奶量攝入,圖7各體重組生后前2周的奶量攝入,圖8各胎齡與出生體重的關(guān)系組生后前2周的奶量攝入,圖9喂養(yǎng)是否耐受組生后前2周的奶量攝入,6.早產(chǎn)兒宮外生長情況-各胎齡組比較,討論,7,（1）我院極不成熟早產(chǎn)兒胃腸營養(yǎng)建立的方法,討論,喂養(yǎng)不耐受,7,胃潴留98.83%,咖啡色胃內(nèi)容物43.04%,腹脹10.13%,嘔吐8.86%,大便潛血陽性6.33%,（2）早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,討論,7,1）喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及持續(xù)時間與國內(nèi)外比較,7,討論,電解質(zhì)紊亂,貧血,顱內(nèi)出血,喂養(yǎng)不耐受,窒息,肺出血,出生體重,2）喂養(yǎng)不耐受的影響因素,母胎/胎胎輸血,膽汁淤積0.8%,電解質(zhì)紊亂41.5%,血糖異常17.7%,敗血癥2.3%,NEC0%,營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,討論,（4）早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,7,討論,26.212.83d,15.858.72d,13.057.60d,8.014.78d,50kcal/kg.d,85kcal/kg.d,100kcal/kg.d,150kcal/kg.d,7,BW越低，達(dá)目標(biāo)熱卡時間越長。,（5）腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)50、85、100及150kcal/kg.d的時間,討論,7,（6）早產(chǎn)兒生后前兩周每天奶量及腸內(nèi)營養(yǎng)熱量,第1天10ml/kg.d,增加10ml/kg.d,奶量131.7648.91ml/kg.d腸內(nèi)營養(yǎng)熱量98.8236.68kcal/kg.d,14天,生后前12天，BW越大，每天平均奶量的攝入也越多，但12天以后，BW1組的奶量攝入開始超過BW2組。,BW1組出現(xiàn)追趕趨勢？,討論,7,（7）早產(chǎn)兒宮外生長情況,結(jié)論,8,2.電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和貧血是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險因素。出生體重、窒息、母胎/胎胎輸血、肺出血也有可能為FI發(fā)生的危險因素，但尚需更多大樣本研究以證實。3.胎齡32周或出生體重1500g早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)50kcal/kg.d、85kcal/kg.d、100kcal/kg.d及15