2019/12/13,1,什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）？,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，簡(jiǎn)稱“繼發(fā)性甲旁亢”，在臨床上慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等這些情況將導(dǎo)致低血鈣、低血鎂或高血磷的發(fā)生，從而刺激甲狀旁腺為提高血鈣、血鎂和降低血磷而分泌過多的甲狀旁腺素。簡(jiǎn)而言之就是一系列情況引發(fā)的甲狀旁腺素分泌過量，繼發(fā)性甲旁亢就發(fā)生了！,繼發(fā)性甲旁亢產(chǎn)生,2019/12/13,2,2019/12/13,3,繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因1,引發(fā)SHPT的情況有很多，任何一種長(zhǎng)期引發(fā)低鈣血癥的情況都會(huì)出現(xiàn)SHPT，其中包括：鈣缺乏，維生素D缺乏以及慢性腎病維生素D是人體內(nèi)非常重要的控制血鈣水平的物質(zhì)，具有類似甲狀旁腺素的功能：升高血鈣水平。主要通過促進(jìn)腸鈣吸收及骨鈣釋放。當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，食物中的鈣吸收不足導(dǎo)致過多的甲狀旁腺素生成。,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病原因,骨病,慢性腎臟病,2019/12/13,4,繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因2,腎病患者中，以下幾種狀況可能導(dǎo)致甲狀旁腺素升高：腎臟不能有效、足量的實(shí)現(xiàn)血液過濾磷酸鹽不能排出體外而在體內(nèi)堆積，而這也改變了血鈣水平腎臟活化維生素D、幫助鈣吸收的的能力下降,2019/12/13,5,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高,繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素,慢性腎臟病患者中繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病率是非常高的：,慢性腎臟病3期,慢性腎臟病4期,慢性腎臟病5期,90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！,2019/12/13,6,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)危害大,繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎臟病常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其危害也是巨大的,2019/12/13,7,繼發(fā)性甲旁亢危害：骨病,繼發(fā)性甲旁亢最突出的臨床表現(xiàn)及危害就是：骨病,骨痛：常見癥狀,常發(fā)生在承重骨、足跟、髖骨,骨折：脊柱壓縮性骨折，可有胸廓改變，身高縮短，骨盆、下肢骨折,骨畸形,2019/12/13,8,2019/12/13,9,全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化-1,繼發(fā)性甲旁亢使得骨溶解增加，血液中的鈣增多，這些過多的鈣會(huì)隨血液到達(dá)各個(gè)臟器，會(huì)發(fā)生異位鈣化，一旦這些鈣化發(fā)生在心血管系統(tǒng)，如不及時(shí)治療，就會(huì)引發(fā)心臟病甚至死亡,2019/12/13,10,全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化-2,血管鈣化：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢端缺血壞疽,骨骼形成減少及生長(zhǎng)遲緩,骨髓鈣化：可呈頑固性貧血,對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗,血小板功能下降,腦鈣化：可出現(xiàn)性格改變、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變。,胃鈣化：致頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血,肺鈣化：可致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退,心臟瓣膜鈣化：嚴(yán)重時(shí)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)心臟雜音;心肌鈣化加重心肌病變、心力衰竭,2019/12/13,11,心血管系統(tǒng)鈣化的后果,1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.,2019/12/13,12,繼發(fā)性甲旁亢與死亡的關(guān)系,繼發(fā)性甲旁亢的危害這么多，那它是否會(huì)加速慢性腎臟病患者的死亡呢？答案是肯定的，繼發(fā)性甲旁亢的這些臨床危害會(huì)直接影響慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量、疾病進(jìn)展以及生存期限！,一項(xiàng)納入66644名慢性腎臟病患者的大型臨床研究顯示：伴繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者透析或死亡風(fēng)險(xiǎn)較未出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者高四倍以上,GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):30373048,2019/12/13,13,繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大,應(yīng)早診斷、早治療,2019/12/13,15,繼發(fā)性甲旁亢診斷,繼發(fā)性甲旁亢診斷可以通過血液測(cè)試（反應(yīng)血鈣是低還是正常）升高的甲狀旁腺素磷酸鹽水平X射線（顯示骨質(zhì)狀況，通常在門診要求做該項(xiàng)檢查）,脛骨遠(yuǎn)端畸形,2019/12/13,16,繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo),不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo),2019/12/13,17,繼發(fā)性甲旁亢的治療,內(nèi)科治療：控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析活性維生素D及其衍生物：重要治療靶點(diǎn)，作用于甲狀旁腺維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化外科治療：甲狀旁腺全切除+部分自體異位移植術(shù)+：經(jīng)過規(guī)范的藥物治療不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者,PTH持續(xù)800pg/ml,以及經(jīng)放射性核素或超聲證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者,2019/12/13,18,圍手術(shù)期處理,術(shù)前（1）完善血常規(guī)、凝血、生化（含血鈣、血磷等）、甲狀旁腺激素、心電圖、胸片、心臟彩超（嚴(yán)重心功能不全者慎重，易發(fā)心律失常）、甲狀旁腺彩超等（2）簽署各項(xiàng)知情同意書（3）最好多學(xué)科會(huì)診（4）術(shù)前一天較正常干體重透析多脫水500-1000ml（5）停用活血藥及肝素等,2019/12/13,19,圍手術(shù)期處理,術(shù)中（1）手術(shù)方式為甲狀旁腺全切術(shù)+部分自體異位移植術(shù)（移植在自體前臂內(nèi)）（2）術(shù)中常規(guī)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注意血壓情況（3）每切除一枚甲狀旁腺做所在位置標(biāo)測(cè)，檢測(cè)靜脈血?dú)庥^察離子鈣濃度，檢測(cè)甲狀旁腺水平是否有下降,2019/12/13,20,左葉甲狀腺,左下極增生甲狀旁腺,左葉甲狀腺,左上極增生甲狀旁腺,術(shù)中,2019/12/13,21,2019/12/13,22,圍手術(shù)期處理,術(shù)中（4）4枚全部切除后檢測(cè)后檢測(cè)PTH是否200pg/ml，否則要懷疑是否沒全部切除或有異位甲狀旁腺（5）選擇質(zhì)地較好的甲狀旁腺留取50mg-100mg準(zhǔn)備種植，其余送病理活檢，有條件最好冰凍保存（6）種植前臂下,2019/12/13,23,2019/12/13,24,圍手術(shù)期處理,術(shù)后（1）術(shù)后先送麻醉復(fù)蘇室，待神志恢復(fù)后送病房或ICU（2）加強(qiáng)一般監(jiān)測(cè)（血壓、心電、呼吸、神志、末梢氧飽和度等）（3）嚴(yán)密注意低鈣表現(xiàn)，同時(shí)48-72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血清（速凝管）離子鈣4-6次，以后每天2次，直至達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)（4）補(bǔ)充鈣劑，葡萄糖酸鈣（10ml含元素鈣90mg)和生理鹽水（或葡萄糖）1:1稀釋，每小時(shí)5-20ml/h泵入，維持離子鈣濃度1.15-1.36mmol/L，注意一定不能外滲，否則有組織壞死可能，同時(shí)口服碳酸鈣片（2.5g相當(dāng)1g元素鈣）,2019/12/13,25,