食管癌手術治療的新進展 九0三醫(yī)院胸外科 背景 我國是食管癌發(fā)病大國 占世界食管癌發(fā)病一半以上食管癌是我國惡性腫瘤發(fā)病率第6位 死亡率第6位 呈逐年上升趨勢初診80 患者為中晚期 手術切除5年生存率僅為30 左右近年來食管癌的診治有了許多新進展 目錄 新的分期手術路徑及吻合方式二野 三野淋巴結管狀胃腔鏡食管癌手術 第7版食管癌TNM分期 新增腫瘤組織學類型 H 和細胞分化程度 G 但這兩個因素僅對 期食管癌的分期有影響 在T分期中 原位癌 Tis 定義為重度不典型增生 T1分為T1a 侵犯黏膜層 和T1b 侵犯黏膜下層 T4分為T4a 侵犯心包 胸膜或膈肌 和T4b 侵犯其他鄰近器官 N分期的修訂最突出 按淋巴結轉移數(shù)目分為N0 3 M分期取消了M1a與M1b 合并為M1 鱗癌的分期考慮了腫瘤的部位因素 食管癌的分段標志更為明確 胸上 中 下段的分界以奇靜脈弓 下肺靜脈為界 T分級定義 原發(fā)腫瘤 PrimaryTumor T1a可考慮行內鏡黏膜切除術 EMR a 腫瘤僅累及心包 胸膜或膈肌者是可切除的 N分級定義 區(qū)域淋巴結 LymphNodes AJCC建議清掃淋巴結總數(shù)不少于12枚 并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數(shù) G分級定義 細胞分化程度 GradeofDifferentiation 第6版 2002 第7版 2009 Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定G1未規(guī)定G1高分化癌G2未規(guī)定G2中分化癌G3未規(guī)定G3低分化癌G4未規(guī)定G4未分化癌 第6版 2002 第7版 2009 新分期值得思考的問題 該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術后患者 對于術前及非手術患者如何進行分期尚不明確 食管癌的預后不僅受淋巴結數(shù)目的影響 同時淋巴結轉移度 轉移距離和部位亦是重要的預后影響因子 但這些未納入分期中 遠處轉移的定義是否合理 第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1 3 對其預后的預測和指導治療的意義有待觀察 N分級 量 化N分級反映預后更準確 中山大學腫瘤防治中心分析了連續(xù)收治的341例胸段食管鱗癌病例 得到了相似的結論 所有患者均接受根治性切除術治療 平均每例清掃淋巴結12 1個 4 7站 平均轉移度為22 4 淋巴結轉移數(shù)目為1 3個者的1 3 5年生存率分別是77 4 34 8 27 8 淋巴結轉移 3個者則分別是5 5 22 6 8 5 P 0 001 淋巴結轉移度 20 者的1 3 5年生存率分別是76 6 39 1 31 8 20 者則分別是70 4 23 8 14 2 P 0 003 N分級 N分級不分 區(qū) 美中不足 第7版標準的N分級只根據(jù)淋巴結轉移數(shù)目的多少 而沒有考慮轉移區(qū)域的多少 眾所周知 食管是跨頸 胸 腹多個解剖部位的后縱隔中線肌性器官 其黏膜及黏膜下豐富的毛細淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后 一般注入附近的淋巴結 但亦有食管外的上下 左右交通支吻合 因而食管的頸段與胸段 胸段與腹段之間都有管壁內外 食管周圍廣泛的淋巴聯(lián)系 食管的淋巴引流節(jié)段性不明顯 食管癌淋巴結轉移的站數(shù)越多 轉移度越高 其轉移的個數(shù)亦越多 說明轉移的范圍越廣泛 其預后越差 N分級 N分級不分 區(qū) 美中不足 上述病例的淋巴結轉移區(qū)域定義為 上縱隔區(qū) 即鎖骨下動脈水平以下 氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū) 下縱隔區(qū) 即氣管分叉水平以下 膈肌水平以上的淋巴結區(qū) 腹區(qū) 包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū) 按轉移區(qū)域的多少 1 2 3個 將上述病例分為3組 分析表明 轉移區(qū)域為1 2 3個者的3年生存率分別為35 9 24 0 25 7 5年生存率分別為28 0 15 7 0 P 0 009 遠處轉移定義是否合理 第7版標準中 鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結 而為遠處轉移 M1 這些改變似乎都不太合適 實際上 在臨床工作中 鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結轉移的預后往往優(yōu)于其他器官轉移 國內外對此均有研究報告 特別是開展食管三野淋巴結清掃術以來 愈來愈多有鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結轉移的患者 僅靠外科治療就得到長期生存 局限性 僅適用于單純手術患者不適用于非手術治療患者對T4b及M1患者的代表性差不包括頸段食管癌 不同的手術路徑及吻合方式 頸部吻合VS胸內吻合 頸部吻合VS胸內吻合 頸部吻合VS胸內吻合 頸部吻合VS胸內吻合 頸部吻合VS胸內吻合 頸部吻合VS胸內吻合 左胸VS右胸 左胸VS右胸 左胸VS右胸 弓上VS弓下 弓上VS弓下 弓上VS弓下 二野 三野淋巴結清掃 胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食管旁 胃周圍 其次為喉返神經旁 胸內氣管旁淋巴結 腫瘤侵犯深度與淋巴結轉移明顯相關 食管癌無淋巴結轉移的5年生存率 45 75 明顯高于有淋巴結轉移者 1 4個淋巴結轉移者5年生存率為35 左右 5個以上轉移者5年生存率小于1 隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差 胸段食管癌頸部 上縱隔淋巴結轉移預后差 二野 三野淋巴結清掃 國內外多家文獻報道 頸 胸 腹三野 3FL 和胸 腹二野 2FL 廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率 但其死亡率和并發(fā)癥也較高 尤其是喉返神經麻痹和呼吸道并發(fā)癥 另一種意見認為 食管癌的廣泛淋巴結轉移不能單獨依靠手術廣泛切除 而應減少手術創(chuàng)傷 結合放化療等綜合治療以提高療效 一野 腹區(qū) 下界 胰腺上緣上界 膈裂孔左 脾門右 肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部后 腹主動脈前方 二野 胸區(qū) 1 常規(guī)LND 包括全胸段食管旁 隆突下和左 右支氣管旁LN 2 擴大LND 1 右胸頂LN RNL 氣管旁LN 3 全LND 2 左胸頂LN RNL 氣管旁LN 三野 頸野 上至環(huán)狀軟骨 下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除 爭論 在淋巴結清掃的問題上 一直存在爭議 日本學者認為 由于食管癌淋巴結轉移較早 即使是較早期的食管癌 也應進行頸 胸 腹三野淋巴結清掃術 以全面清除已經轉移到局部淋巴結的腫瘤細胞 減少局部復發(fā)的機會 二野 三野淋巴結清掃 3 FL清掃適用于 1 氣管分叉以上的腫瘤 2 具有淋巴結轉移耗時長 平均8h 出血多 平均1000ml 存在的問題 出現(xiàn)LNM 能外科根治嗎 真能提高生存率嗎 二野 三野淋巴結清掃 因此 這樣的爭議估計還將持續(xù)下去 需要大規(guī)模的不同人種間的隨機對照試驗來得出結論 目前國內食管癌的手術方式以胸 腹部二野淋巴結清除術為主 只有少數(shù)醫(yī)療單位開展了TFD 管狀胃 管狀胃的應用 在1992年 Liebermann等通過研究尸體胃部血管鑄型標本 得出結論 胃網(wǎng)膜右動脈是胃大彎側主要的供應動脈 盡管胃網(wǎng)膜左動脈分布達到了胃中部區(qū)域 它與網(wǎng)膜右動脈的交通卻很少 同時 胃右動脈的血供極少 以上胃部血管解剖基礎為我們建立管狀胃提供了理論支持 管狀胃的血運僅保留一支胃網(wǎng)膜右動脈 血供便能完全滿足管狀胃的需要 管狀胃的應用 管狀胃的優(yōu)點包括 1 管狀胃長度較全胃增加 可提至頸部滿足頸部吻合的需要 2 胃體變長 減少頸部吻合口的張力 減少術后吻合口瘺的發(fā)生 3 切除胃小彎部分 賁門旁 胃左動脈旁 胃小彎淋巴結清掃快速 徹底 減少術后腫瘤復發(fā) 管狀胃的優(yōu)點包括 4 胃體變窄 胸胃對心肺的壓迫減少 對心肺功能的影響小 5 胃粘膜泌酸面積減少 胃內容物反流量減少 減少誤吸風險 管狀胃的缺點 1 過多的切割縫合 過長的胃壁切緣可能導致切緣胃出血 愈合不良 胃瘺 2 管狀胃的動脈血供和靜脈回流均有可能受損 導致管狀胃食管吻合口并發(fā)癥發(fā)生率升高 腔鏡 電視胸腔鏡手術 VATS 作為一種微創(chuàng)技術于1992年Peracchia等最早用于臨床 目前腔鏡下食管癌手術方式有以胸腔鏡食管切除 開腹游離胃 食管胃頸部吻合較為常用 目前有學者認為食管癌腔鏡手術的適應證為 腫瘤直徑 5 0cm 無明顯軟組織陰影者或以腔內生長 無明顯外侵及無明顯淋巴結腫大者 即 期為主和部分 期食管癌 國內外文獻認為VATS行食管癌根治可行 PerryYetal PittsburghMedicalCenter 2002適用于一般情況或肺功能