魯毅魯毅 2 提綱 1. 概述與思考 2. 案例 1（煉油裝置）分析 析細(xì)致程度，節(jié)點(diǎn)劃分 作人員的參與 其他單元的影響 3. 案例 2 （間歇反應(yīng)）分析 應(yīng)熱控制 , 本質(zhì)安全 護(hù)層：控制 報(bào)警 關(guān)斷 泄壓 應(yīng)急 4. 對(duì)策及解決思路 魯毅 3 系統(tǒng) 梳理 作手冊(cè)及其他文件 通過引導(dǎo)詞， 預(yù)設(shè) 異常工況場景，分析平時(shí)考慮不到的問題。 反向 思維，查找原因，分析后果，評(píng)估安全措施，提出改進(jìn)建議 不同利益方，不同專業(yè)的有效 溝通 早期 預(yù)防， 動(dòng)態(tài) 跟蹤， 持續(xù) 改進(jìn) 獨(dú)立 的態(tài)度和角色來主持分析工作 基于 經(jīng)驗(yàn) ， 定性 分析的一種風(fēng)險(xiǎn)分析方法 魯毅 4 如何開好 工作中的抓手 何時(shí) 開這個(gè)會(huì)？ 誰 來開會(huì)？ 會(huì)前需要 如何準(zhǔn)備 ？ 會(huì)議中 如何開好 ？ 會(huì)議的 成果 是什么？ 會(huì)后 如何使用 分析成果？ 假如 開會(huì)時(shí)機(jī)不對(duì)會(huì)怎樣？ 參加人員不適合會(huì)怎樣？ 資料不準(zhǔn)會(huì)怎樣？ 爭吵不休或一言九鼎會(huì)怎樣？ 報(bào)告記錄內(nèi)容過于簡單會(huì)怎樣？ 報(bào)告只給設(shè)計(jì)人員使用會(huì)怎樣？ 魯毅 5 更深的思考 會(huì)前 準(zhǔn)備對(duì)設(shè)計(jì)安全 /生產(chǎn)安全管理體系的提高 會(huì)中 效果員工培訓(xùn)，安全文化， 會(huì)后 執(zhí)行變更管理，操作程序 更多的收獲 推動(dòng) 帶動(dòng)設(shè)計(jì)安全、生產(chǎn)安全管理水平的提高 建立全員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力 規(guī)定程序，規(guī)定動(dòng)作 魯毅 6 做了 0年歷史 為什么在歐美還會(huì)有大的事故出現(xiàn)？ 歐美出事故的項(xiàng)目中， 我們?nèi)绾巫霾拍鼙苊膺@些問題？ 油裝置）分析 魯毅 8 案例一：精餾塔事故 魯毅 9 案例一：精餾塔進(jìn)料管線配管 典型三閥組 1990年變更， 2007年發(fā)生事故 丙烯泵來料 10帶壓管線 10閘閥 （關(guān)閉狀態(tài)，內(nèi)漏） 泄漏點(diǎn)： 10彎頭 6流量控制閥 10閘閥 （關(guān)閉狀態(tài)） 去精餾塔 8截止閥 （關(guān)閉狀態(tài)） 魯毅 10 案例一：精餾塔火災(zāi)事故 視頻 魯毅 11 案例一：可能的措施？ 魯毅 12 案例一分析：事件的發(fā)展 內(nèi)漏 低溫 結(jié)冰 破裂 泄露 擴(kuò)散 減薄 魯毅 13 案例一分析： 過程中 背景：設(shè)計(jì)階段， 1991， 1996， 2001 ， 2006都執(zhí)行了 操作人員沒有充分參與 節(jié)點(diǎn)劃分過大，沒有將兩條進(jìn)料管線都分析到 分析人員沒有識(shí)別管道死區(qū)的可能危害 引導(dǎo)詞的設(shè)置沒有考慮：隔離 工 藝 安全信息 工 藝 安全分析 操作程序 變 更管理 投 產(chǎn) 前安全 檢查 機(jī)械完整性 培 訓(xùn) 動(dòng) 火作 業(yè)許 可 證 承包商 應(yīng) 急 預(yù) 案與 應(yīng) 急反 應(yīng) 事故 調(diào)查 商 業(yè) 機(jī)密 符合性 審計(jì) 員 工參與 工藝安全管理 14個(gè)要素的 應(yīng)用及 關(guān)聯(lián)關(guān)系 魯毅 14 案例一分析： 之前 背景：管線用途發(fā)生變化是典型工藝變更， 但是： 線應(yīng)標(biāo)注：通常無流量 操作手冊(cè)未變更 沒有經(jīng)過變更管理程序的層層把關(guān) 工 藝 安全信息 工 藝 安全分析 操作程序 變 更管理 投 產(chǎn) 前安全 檢查 機(jī)械完整性 培 訓(xùn) 動(dòng) 火作 業(yè)許 可 證 承包商 應(yīng) 急 預(yù) 案與 應(yīng) 急反 應(yīng) 事故 調(diào)查 商 業(yè) 機(jī)密 符合性 審計(jì) 員 工參與 工藝安全管理 14個(gè)要素的 應(yīng)用及 關(guān)聯(lián)關(guān)系 魯毅 15 案例一分析： 之后 背景：之前的 沒有認(rèn)真執(zhí)行。 跟蹤與關(guān)閉： 之前建議進(jìn)料管線的界區(qū)處增設(shè)災(zāi)等工況下觸發(fā) 工 藝 安全信息 工 藝 安全分析 操作程序 變 更管理 投 產(chǎn) 前安全 檢查 機(jī)械完整性 培 訓(xùn) 動(dòng) 火作 業(yè)許 可 證 承包商 應(yīng) 急 預(yù) 案與 應(yīng) 急反 應(yīng) 事故 調(diào)查 商 業(yè) 機(jī)密 符合性 審計(jì) 員 工參與 工藝安全管理 14個(gè)要素的 應(yīng)用及 關(guān)聯(lián)關(guān)系 魯毅 16 案例一分析：事件的發(fā)展鏈條，預(yù)防措施，人員與能力要求 內(nèi)漏 低溫 結(jié)冰 破裂 泄露 擴(kuò)散 減薄 魯毅 17 案例一的對(duì)比：良好實(shí)踐 5年內(nèi) 致積累。 55項(xiàng)大小變更（工藝，控制設(shè)定點(diǎn) /報(bào)警值，關(guān)斷回路的旁通，設(shè)備，取樣分析點(diǎn)的變化） 個(gè)月的時(shí)間整理，圖紙升版 5年來 116項(xiàng)工藝未遂事故 +非計(jì)劃停車， 2次現(xiàn)場比對(duì)，關(guān)鍵員工參與 工 藝 安全信息 工 藝 安全分析 操作程序 變 更管理 投 產(chǎn) 前安全 檢查 機(jī)械完整性 培 訓(xùn) 動(dòng) 火作 業(yè)許 可 證 承包商 應(yīng) 急 預(yù) 案與 應(yīng) 急反 應(yīng) 事故 調(diào)查 商 業(yè) 機(jī)密 符合性 審計(jì) 員 工參與 工藝安全管理 14個(gè)要素的 應(yīng)用及 關(guān)聯(lián)關(guān)系 魯毅 18 案例一的對(duì)比：良好實(shí)踐 魯毅 19 案例一的分析： 如何分析對(duì)其他裝置的影響 背景： 當(dāng)天 門在火災(zāi)中第一時(shí)間損壞 風(fēng)向有利，沒有造成更大損失 思考： 要與火災(zāi)爆炸模擬等手段結(jié)合 魯毅 20 案例一的心得：如何做好、用好 . 會(huì)上 1小時(shí)，會(huì)下 10小時(shí) 2. 重在細(xì)致系統(tǒng) 3. 重在跟蹤落實(shí) 4. 歇反應(yīng)）分析 魯毅 22 案例二：背景 反應(yīng)物料 1. 液態(tài)混合物料 2. 金屬鈉 備 1. 9.5 拌釜反應(yīng)器 (利舊 ) 2. 容器設(shè)計(jì)壓力 41公斤 3. 爆破膜定壓 魯毅 23 案例二： 制 魯毅 24 案例二： 應(yīng)器飛溫爆炸 視頻 魯毅 25 案例二：放熱反應(yīng)的溫度控制 液態(tài)混合物料 金屬鈉 魯毅 26 案例二：放熱反應(yīng)的溫度控制 溫升曲線 溫度 9898300oC/200間 魯毅 27 案例二分析： 控制 報(bào)警 關(guān)斷 泄壓 應(yīng)急 應(yīng)急，疏散，急救 鎖： 邊界管理 操作人員 報(bào)警系統(tǒng)：非正常工況管理 設(shè)備狀況監(jiān)控：資產(chǎn)完整性管理 控制系統(tǒng) 保護(hù)層 of 員定位與追蹤 , 員集合與清點(diǎn) 驗(yàn) 操作規(guī)程 連鎖系統(tǒng) 人員培訓(xùn) 有效圖示 控制室設(shè)計(jì) 有效通訊 高效的報(bào)警顯示 報(bào)警記錄 變更管理 減少報(bào)警數(shù)量 設(shè)備狀況監(jiān)控 , 期診斷 在線現(xiàn)場診斷 （ 預(yù)先控制 數(shù)據(jù)安全 魯毅 28 案例二分析： 控制 報(bào)警 關(guān)斷 泄壓 應(yīng)急 設(shè)計(jì)原則：閥門可靠性不足，無備用手段 對(duì)比：關(guān)健控制閥的冗余與可靠性 魯毅 29 案例二分析： 控制 報(bào)警 關(guān)斷 泄壓 應(yīng)急 溫度報(bào)警點(diǎn)的設(shè)置不適當(dāng) 反應(yīng)器飛溫的緊急措施缺失 魯毅 30 案例二分析： 控制 報(bào)警 關(guān)斷 泄壓 應(yīng)急 爆破膜的定壓值不能有效防止事故擴(kuò)大（場景選擇 定壓值 魯毅 31 案例二分析： 控制 報(bào)警 關(guān)斷 泄壓 應(yīng)急 主操不能有效處理異常工況 等待工藝與機(jī)修人員到場，錯(cuò)過有效干預(yù)時(shí)機(jī) 魯毅 32 案例二分析： 變更管理 1升的實(shí)驗(yàn)裝置 9.5 增加 30% 批處理量 X 9500倍 41批次操作后 魯毅 33 案例二分析：事件的發(fā)展 減薄 泄露 擴(kuò)散 魯毅 34 案例分析：事件的發(fā)展 減薄 泄露 擴(kuò)散 本質(zhì)安全的核心：反應(yīng) 魯毅 35 案例二分析：良好實(shí)踐 選擇 P& 完成 與操作要求 不足 滿足 負(fù)責(zé)方 完成日期 & 是 是 否 錄 否 完成 經(jīng)典 擇 操作程序 完成 描述步驟意圖 提出偏差 不足 滿足 負(fù)責(zé)方 完成日期 是 是 是 否 錄 否 完成 間歇操作 魯毅 36 案例二分析：良好實(shí)踐 經(jīng)典的引導(dǎo)詞設(shè)置，節(jié)點(diǎn)劃分不能完整覆蓋不同裝置的不同工況與操作， 因而： 殊作業(yè) 歇操作 控系統(tǒng) 業(yè)程序 魯毅 37 案例二分析：良好實(shí)踐 良好實(shí)踐：間歇操作 型 B 的分析對(duì)象如： 制藥，精細(xì)化工中的間歇反應(yīng)，結(jié)晶，分離， 精制 煉油中的催化劑再生 公用工程中的 海底管線，長輸集輸管線的收發(fā)球 典型 間歇操作（逐步驟分析） /連續(xù)流程 （逐節(jié)點(diǎn)操作 ） 魯毅 38 案例二分析：良好實(shí)踐 間歇操作 典型 引導(dǎo)詞 含義 例 無 操作步驟未執(zhí)行 反應(yīng)原料未加入反應(yīng)釜 過多 操作步驟的某參數(shù)過大 過長的反應(yīng)時(shí)間 過少 操作步驟的某參數(shù)過小 過短的反應(yīng)時(shí)間 伴隨 操作步驟中伴隨其他設(shè)計(jì)意圖之外的因素 反應(yīng)原料中的雜質(zhì)影響 部分 操作步驟的某參數(shù)部分缺失 混合配比原料的某組分缺失 反向 相反的操作 冷卻步驟中進(jìn)行了加熱 過早 /過晚 某操作步驟的執(zhí)行時(shí)機(jī)過早過晚 間歇反應(yīng)未完成之前出料 魯毅 39 案例二分析：良好實(shí)踐 相同點(diǎn) 系統(tǒng) 梳理 預(yù)設(shè) 異常工況場景 反向 思維 不同利益方，不同專業(yè)的溝通 動(dòng)態(tài) 跟蹤， 持續(xù) 改進(jìn) 獨(dú)立 方主持 基于 經(jīng)驗(yàn) 區(qū)別 分析 時(shí)機(jī) 分析 對(duì)象 引導(dǎo)詞 設(shè)置 節(jié)點(diǎn)、步驟的 劃分 參與 人員 要求 跟蹤 與落實(shí) 連續(xù)流程的經(jīng)典 結(jié)合使用 魯毅 40 案例二的心得： 1. 做不難，做好要用 5心。 2. 3. 納、參與、投入。 4. 決于制度的建設(shè)與堅(jiān)決的執(zhí)行。 魯毅 42 研 發(fā) / 項(xiàng) 目前期 工程 設(shè)計(jì) 施工 投 產(chǎn) 運(yùn)行 延期服役或關(guān) 閉 工 藝 安全信息 工 藝 安全分析 操作程序 變 更管理 投 產(chǎn) 前安全 檢查 機(jī)械完整性 培 訓(xùn) 動(dòng) 火作 業(yè)許 可 證 承包商 應(yīng) 急 預(yù) 案與 應(yīng) 急反 應(yīng) 事故 調(diào)查 商 業(yè) 機(jī)密 符合性 審計(jì) 員 工參與 魯毅 43 藝信息完整性 在開展 制好書面的工藝安全信息，以便參與人員辨別、掌握工藝系統(tǒng)中存在的危害。 工藝安全信息應(yīng)該包括以下三方面內(nèi)容： 1. 存儲(chǔ)、使用和生產(chǎn)的 化學(xué)品 的危害相關(guān)的信息； 2. 工藝技術(shù) 相關(guān)的信息； 3. 工藝設(shè)備 相關(guān)的信息。 工藝技術(shù)信息 工藝設(shè)備信息 化學(xué)品信息 藝安全信息 魯毅 44 變更管理涉及的 工藝安全管理要素： 工 藝 安全信息 工 藝 安全分析 操作程序 變 更管理 投 產(chǎn) 前安全 檢查 機(jī)械完整性 培 訓(xùn) 動(dòng) 火作 業(yè)許 可 證 承包商 應(yīng) 急 預(yù) 案與 應(yīng) 急反 應(yīng) 事故 調(diào)查 商 業(yè) 機(jī)密 符合性 審計(jì) 員 工參與 工藝安全管理 14個(gè)要素的 應(yīng)用及 關(guān)聯(lián)關(guān)系 魯毅 45 總結(jié)：成功開展 常態(tài)化 ,制度化 ， 建立 統(tǒng)一 的 序，風(fēng)險(xiǎn)矩陣 重視 機(jī) ，明確不同階段 面 各個(gè)企業(yè)，項(xiàng)目的 一把手重視 , 作為控制性文件 重視 員選擇 主席