建設(shè)工程 施工 安全報(bào)監(jiān)書 建設(shè)單位 （公章） ： 施工單 位 （公章） ： 監(jiān)理單位 （公章） ： 工 程 名 稱： 備 案 日 期： 二 一 年 月 日 制 報(bào) 監(jiān) 須 知 辦理建 設(shè) 工程 施工 安全報(bào)監(jiān)手續(xù)， 須提供下列資料 ： 建設(shè)工程 施工 安全報(bào)監(jiān)書；（原件，一式四份） 建設(shè)工程 施工 安全生產(chǎn)責(zé)任書；（原件，一式四份） 原件，復(fù)印件一份） 標(biāo)通知書；（原件，復(fù)印件各一份） 分部分項(xiàng)工程施工措施；（原件） 繳存票據(jù) 及支付計(jì)劃；（原件） 目負(fù)責(zé)人、專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證，特種作業(yè)人員操作資格證書；（原件，復(fù)印件各一份） 原件，復(fù)印件一份） ；（原件，復(fù)印件一份） 括施工組織設(shè)計(jì)，施工總平面布置圖，臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃圖，安全文明施工方案 ，安全體系圖，應(yīng)急預(yù)案 等 。（原件） 以上資料各一份按順序裝訂成冊(cè)，原件審核后退回，復(fù)印件加蓋相關(guān)提報(bào) 單位公章。 第 1、 2 項(xiàng)可 從 設(shè)信息網(wǎng)（ 查閱、下載 ， 表格填寫不下可加附頁。 工程名稱 工程地點(diǎn) 結(jié)構(gòu)類型 建筑面積 工程造價(jià) 萬元 開竣工日期 設(shè)計(jì)層數(shù) 層 建筑高度 M 建設(shè)單位 安全負(fù)責(zé)人 職務(wù) 聯(lián)系電話 現(xiàn)場安全主管 職務(wù) 聯(lián)系電話 監(jiān)理單位 資質(zhì)等級(jí) 總監(jiān)理工程師 聯(lián)系電話 項(xiàng)目監(jiān)理 聯(lián)系電話 施工單位 法人代表 安全生產(chǎn)許可證編號(hào) 資質(zhì)等級(jí) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 安全生產(chǎn)考核合 格證書編號(hào) 聯(lián)系電話 專職安全員 安全生產(chǎn)考核合 格證書編號(hào) 聯(lián)系電話 專職安全員 安全生產(chǎn)考核合 格證書編號(hào) 聯(lián)系電話 專職安全員 安全生產(chǎn)考核合 格證書編號(hào) 聯(lián)系電話 起重機(jī)械 設(shè)備名稱 產(chǎn)權(quán)單位 安裝單位 資質(zhì)等級(jí) 產(chǎn)權(quán)備案編號(hào) 起重機(jī)械 設(shè)備名稱 產(chǎn)權(quán)單位 安裝單位 資質(zhì)等級(jí) 產(chǎn)權(quán)備案編號(hào) 起重機(jī)械 設(shè)備名稱 產(chǎn)權(quán)單位 安裝單位 資質(zhì)等級(jí) 產(chǎn)權(quán)備案編號(hào) 特種作業(yè)人員持證上崗情況 崗位工種 姓名 證書編號(hào) 證書有效期 特種作業(yè)人員持證上崗情況 崗位工種 姓名 證書編號(hào) 證書有效期 一 、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 如有涉及請(qǐng)打 （一） 基坑支護(hù)、降水工程 m 及以上的基坑（溝、槽）支護(hù)、降水工程； 、槽）支護(hù)、降水工程。 （ ） （ ） （二） 土方開挖工程 m 及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖工程； 、槽）的土方開挖工程。 （ ） （ ） （三） 模板工程及支撐體系 括滑模、爬模、飛模、大模板等； 設(shè)高度 5m 及以上；搭設(shè) 跨度 10m 及以上；施工總荷載 10kN/中線荷載 15kN/m 及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無結(jié)構(gòu)可連接的； （ ） （ ） （ ） （四） 起重吊裝及安裝拆卸工程 法，且單件起吊重量在 10 卸、頂升。 （ ） （ ） （ ） （ 五 ） 拆除、爆破工程 筑物拆除工程； 工程。 （ ） （ ） （ 六 ） 腳手架工程 籃工程； 動(dòng)操作平臺(tái)工程； （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （七） 臨時(shí)用電 臺(tái)及以上或設(shè)備總?cè)萘?50以上的。 （ ） （ 八 ） 其它 架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程； 、隧道、頂管及水下作業(yè)工程； 工藝、新材料、新設(shè)備 可能影響工程質(zhì)量和施工安全， 尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 二、超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 （一） 深基坑工程 m 及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程； 圍環(huán)境或地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物結(jié)構(gòu)和使用安全的基坑（溝、 槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。 （ ） （ ） （二） 模板工程及支撐體系 括滑模、爬模、飛模工程； 設(shè)高度 8m 及以上；搭設(shè)跨度 18m 及以上，施工總荷載大于 15kN/中線荷載 20kN/m 及以上； 于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載 7 （ ） （ ） （ ） （三） 起重吊裝及安裝拆卸工程 法，且單件起吊重量在 100 及以上起 重機(jī)抬吊作業(yè)工程； 0m 以上的結(jié)構(gòu)吊裝工程； 00以上的起重設(shè)備安裝拆卸工程；高度 200m 及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆 卸 工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （四） 腳手架工程 0m 及以上落地式鋼管腳手架工程； 50m 及以上附著式升降腳手架工程； 0m 及以上懸挑式腳手架工程。 （ ） （ ） （ ） （五） 拆除、爆破工程 梁、煙囪、水塔和高架或拆除中容易引起有毒有害氣（ 液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建筑物、構(gòu)筑物的拆除工程； 通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建筑物、構(gòu)筑物安全的拆除工程 ； 秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （六） 其它 0m 及以上的建筑幕墻安裝工程； 6m 及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于 60m 及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程； 6m 的人工挖孔樁工程； 道、頂管及水下作業(yè)工程 ； 工藝、新材料、新設(shè)備 可能影響工程質(zhì)量和施工安全， 尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 三、其他情況請(qǐng)?jiān)诖藭嬲f明 四、本工程施工安全創(chuàng)優(yōu)目標(biāo) 5國家 3A。（在對(duì)應(yīng)項(xiàng)上劃“”） 在上述危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工前，我單位承諾將督促施工單位、監(jiān)理單位按照建質(zhì) 2009 87 號(hào)、魯建管發(fā) 2010 4 號(hào) 、東建發(fā) 2010 46 號(hào) 文件要求編制專項(xiàng)方案、組織專 家論證、建立危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全管理制度，并督促其按確定的方案施工。 建設(shè)單位蓋章 201 年 月 日 工程所在地 建設(shè)工程施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批 意 見 安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（ 公 章） 經(jīng)辦人： 201 年 月 日 階段安全監(jiān)督驗(yàn)收情況 安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（ 公 章） 驗(yàn)收負(fù)責(zé)人： 201 年 月 日 階段安全監(jiān)督驗(yàn)收情況 安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（ 公 章） 驗(yàn)收負(fù)責(zé)人： 201 年