8 實施 實施 、 、 并客觀地防止問題再發(fā)的過程。 施永久性對策，促進制造系統(tǒng)的不斷改進。 一個有效的 8護顧客、還可以防止問題再發(fā)、有效提高產(chǎn)品質量、提高顧客滿意度、促使整個福特系統(tǒng)向世界領先的汽車制造業(yè)邁進。 3 驟 備開展 立 8 題描述 施臨時對策（ 義并驗證根本原因 擇并驗證永久對策 施并證實永久對策（ 發(fā)性預防措施 彰小組和個人貢獻。 4 如何開展 5 備啟動 根據(jù)問題癥狀，評估啟動 8 有必要開展 8D，在采取應急措施保護顧客的同時，啟動 6 7 為什么要準備 會造成時間、人力、物力的大量浪費。 確啟動 證并實施 保護顧客，維持我們產(chǎn)品的顧客滿意度。 8 應急措施（ 8 有時針對同一問題點，可以有多個以及連環(huán)的 如一個 一個 其目的是充分的保護顧客。 止發(fā)運等行動。 9 根據(jù)問題的種類、成本因素、問題嚴重程度以及顧客的抱怨程度 到可以什么都不做，大到可以停止發(fā)運； 10 選擇、驗證并實施應急措施（ 為了確保 須進行驗證。 驗證 可以在非生產(chǎn)產(chǎn)品上進行驗證 樣車（樣件）或進行計算機模擬。驗證包括： 測試和演示； 和以前類似 評審發(fā)布前的最新的設計文件（程序、政策、規(guī)范等）。 因為 難用量化來驗證。如根據(jù)常識，對受到影響的產(chǎn)品停止發(fā)運時，顧客就不會再受到影響。 11 當選擇、驗證并實施了 須證實 證實就是提供 兩種驗證方法： 到達顧客前的驗證：測試、檢查、觀察、產(chǎn)品和過程的質量控制 顧客驗證包括顧客的信息反饋。如 12 啟用 問題和癥狀是否被定義和量化 量化的測量結果表明性能缺陷（低于期望值）存在和 /或癥狀的優(yōu)先權（嚴重度、緊急性、發(fā)展速度等）允許開展 問題的原因未知。 管理層提供必要的資源以找出問題的根本原因并防止再發(fā)。 問題的復雜性超出了個人能夠解決的范圍。 如果以上六個標準都滿足且沒有其他 啟用 13 顯示一個或多個問題存在的可測量的事件或結果。 期望值的偏差，或未知原因引起的任何有害作用。 表現(xiàn)。 沒有 不知道有 出反應 14 當我們啟動 有 可以估量或量化的。如果我們不能估量 應了我們沒有足夠的信息和充分的理由可以啟動 量化 數(shù)據(jù)可以從已有的數(shù)據(jù)中得到，如保修量或保修費用，顧客滿意度評估等。也可以從其他方法來量化 在量化 ，我們得考慮問題的嚴重性，如果嚴重，在啟動 下面具體介紹幾種量化 工具。 15 培恩圖 培恩圖可以量化我們在 。 培恩圖 可以用來跟蹤產(chǎn)生同一癥狀的一個或多個問題，以及各種聯(lián)合措施的驗證。 培恩圖 顯示 16 趨勢圖 趨勢圖顯示出性能隨時間的變化 1 607 柏拉圖 柏拉圖依據(jù)費用、頻率或總變差將所有的潛在問題區(qū)域或來源作了分類。如少數(shù)問題占據(jù)了絕大多數(shù)的費用或變差，則解決問題的精力就要集中到這些主要原因上來。 立 819 20 8的是組織一個有所需特征和動力的人員來解決問題。 建立團隊是 少有一個人具有所需的資源、信息和技能去解決一個復雜的問題。但對于一個團隊，可以擁有所需的資源和發(fā)揮每一個人的技能去解決問題。 此建立一個合適的團隊（ is a a 分重要。 21 怎樣確定團隊 成員人數(shù)在 4 10人。 成員具有恰當?shù)募寄?、知識、資源和權威等。確保代表顧客的觀點并使小組成員知道他們?yōu)槭裁幢贿x中。 選取合適的復合資格成員。不要選取同一部門或同一工作職能人員，不同職能的成員可以對同一問題發(fā)揮不同的觀點，以利于解決問題。 根據(jù)需要在不同時間段選取合適的團隊成員。 22 成員角色 一旦 須盡力、有效的發(fā)揮作用。 決問題），因此，每個成員應履行相應角色。 每一角色都相互依靠，沒有一個可獨自完成。 23 是執(zhí)行 整個 8調(diào)作用）。 規(guī)定優(yōu)先權； 指派團隊完成 幫助消除 8 幫助團隊獲得 8 授權； 和團隊成員評估檢查清單； 實施措施時行使權力； 支持 促進 24 在 有相應的領導能力和交際能力。 帶領團隊實現(xiàn)每一 8 充當團隊管理員（隊長）； 和團隊一起建立目標和任務； 尋求和總結成員意見； 起草會議議程和團隊活動； 組織領導會議； 詢問 8 維持團隊與既定方針一致； 支持 25 分配各個議程時間； 根據(jù)議程監(jiān)控會議進展； 為團隊記錄時間節(jié)點； 調(diào)節(jié)議程時間節(jié)點。 26 記錄 摘要； 在會議上重新敘述團隊決定； 將團隊決定可視化。 有時 27 握和發(fā)布團隊報告（如 議紀要和行動計劃等）的成員 為團隊保管檔案； 是團隊的行政支柱人員； 有及時完成和發(fā)布會議紀要和報告的職責。 28 協(xié)調(diào)作用。 29 那些被選作參與 8們不擔任 8以根據(jù) 8 進行研究工作； 開發(fā)計劃； 充分發(fā)揮他們的判斷、技巧、經(jīng)驗和知識； 得到他們的答復； 在每一 8 執(zhí)行相應 8 30 題描述 is 證了的內(nèi)外顧客問題，并用適當?shù)淖衷斒觥?31 32 為什么要描述問題？ 要有效的去解決問題，我們必須在采取相應的行動之對問題的了解盡可能多。一個不了解問題的人不可能去解決問題，只會產(chǎn)生更多的問題。 可能精確的定義問題；充當問題描述的資料庫；推動 8 任何含糊或錯誤的 33 觀察和結論 精確的定義和描述問題的關鍵是進行觀察和在收集和調(diào)查所有信息后得出正確的結論。 34 怎樣描述問題 進行問題的陳述：對未知原因問題的對象和缺陷的鑒別簡單、簡明的敘述。 描述問題： 可以使團隊成員集中精力解決問題； 縮小問題根源的收索范圍； 是描述問題的起點； 怎樣做： 鑒別對象和缺陷 is 精練對象和缺陷，重復問“為什么” 35 is is 品或過程中的有害特性。 對象：是表現(xiàn)出某種缺陷的確定的產(chǎn)品或過程。 問 is 以使成員聚焦在你所需的描述問題的兩個基本元素上 缺陷和對象。 36 重復問 “ 為什么 ” 一旦對象和缺陷被確認，下一步就是對其進行精練。 精練可以 集中精力在唯一原因的唯一問題上； 根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)盡可能的接近根本原因； 如果問題的原因不可知則留意。 37 精練初始問題，問“ is to 繼續(xù)問為什么直到不能肯定的回答，如果原因未知且需要找到根本原因，則最后一個對象和缺陷就是問題的陳述。 重復問“ is to 的過程稱為“ 技巧。（為什么階梯） 38 “為什么階梯 ” 39 在多重問題陳述中分清癥狀 問題總是多重的，而問題的解決最好是一次解決一個，因此，綜合的、復雜的或含糊的問題必須分解、按優(yōu)先順序逐一解決。目標是將顧客的癥狀轉化成問題的陳述。 分解問題： 評估現(xiàn)有數(shù)據(jù)，是否有多個問題存在； 將問題分解和排序； 決定先解決哪一問題； 決定其他問題該怎樣做。 40 成員應該將問題排序且提示 意， 以組織其他 8 有很多工具可以提示優(yōu)先解決哪一個問題，柏拉圖 最常用的，但嚴重的、緊急的和發(fā)展快的問題也可優(yōu)先解決。 41 . 3 2. 5 3. 5 4. 1 5. 4 6. 3 7. 02 8. of 1 42 描述問題 問題的描述是定義什么是問題什么不是問題的邊界（ s 。 問題陳述提供了基本事實，而問題描述提供了尋找問題根源的詳細資料。 進行問題描述可以幫助縮小研究范圍。 43 如何進行問題描述 題不是什么，有哪種可能； 題不在哪里，有哪種可能； 題不在什么時候發(fā)生，有哪種可能； 題沒有多大，有哪種可能。 44 s 在 s 以確定和追蹤問題，以至根本原因?？梢詭椭鶕?jù)合理的方法進行問題描述和收集信息。 問題描述事實上是對缺陷的描述，不是描述根本原因。 45 46 s 據(jù)： 描述缺陷的范圍和區(qū)域； 包括事實（論據(jù)）； 用于 是問題解決的觀測階段的一部分； 當開展 s 據(jù)時 要依據(jù)事實，不要直接得出結論； 尋找最近因素； 對每一 “ 是 ” 指出至少一個 “ 不是 ” 盡量擁有最多的數(shù)據(jù)。 47 施臨時對策（ 在 根本措施實施之前，將會進行臨時措施。 外顧客從問題危害中隔離出來。因此， 48 49 為什么 實施臨時對策（ 離了問題，有利于維持和提高顧客滿意度。 為尋找根本原因爭取時間； 保護顧客，以免受到問題的影響； 從成本、質量和時間上來控制問題。 50 在永久措施實施之前， 是為了保護內(nèi) /外顧客。不過 果根本原因已經(jīng)找到，或 可以不用實施 不針對根本原因。因為 和證實（ 時候，其他成員可以做 51 開發(fā) 選擇 驗證 執(zhí)行 證實 52 什么是 針對處理問題的癥狀； 在實施之前要驗證有效性； 在實施過程中受監(jiān)控； 要存檔（文件化）； 會被 增加了過程 /操作成本。 53 選擇 于 此在選擇 慮以下幾點以決定 2的數(shù)據(jù)； 我們是否知道根本原因，是否可以直接實施永久措施； 我們是否需要為尋找根本原因爭取時間。 54 用以下幾點考慮實施 顧客是否需要保護且能夠被保護，則實施 需要為尋找根本原因爭取時間，則實施 如果知道問題的根本原因，則直接實施 55 如果以上決定實施 我們需要選擇最好的 建立 能標準、最高成本、最小負效應等。 分析實施 分析實施 選擇最佳的平衡益處和風險的 能獨一的 能需要多個 56 驗證 以是保護顧客免受問題影響的任何行動，然而，在實施 們必須驗證 當驗證 在執(zhí)行之前，證明 做 證明 57 驗證 測試 演示（示范） 對比， 評審，在設計文件如政策、程序、圖紙和規(guī)范發(fā)放前，評估 58 執(zhí)行 執(zhí)行 遵循管理循環(huán)； 建立行動計劃。 管理循環(huán)是制定、有效執(zhí)行決定和行動的過程 59 管理循環(huán)的步驟 計劃：決定在目標完成時間內(nèi)必須完成的行動，以達到目標。 執(zhí)行：執(zhí)行計劃。 監(jiān)測：記錄執(zhí)行結果。 評估：評估結果。 管理循環(huán)是無窮盡的過程，經(jīng)過評估結果后又可進入計劃階段，以改善結果達到下一目標。 60 行動計劃 作為管理周期一部分的計劃階段，我們應該擬訂行動計劃，行動計劃描述： 什么行動是達到目標所必須的； 誰負責完成該行動； 什么時候該行動必須完成。 61 8D _ 行動計劃表 62 證實 要確認（證實）。確認 實來自于成功的驗證。 在顧客前證實：在顧客之前，成功驗證之后，證實行動的有效，包括實驗、檢查、觀察和其他質量檢測。 顧客證實：來自于顧客的證實，執(zhí)行結果可以用 63 義并驗證根本原因 2的問題描述，找到和驗證根本原因和逃逸點。 64 65 66 67 為什么 定義并驗證根本原因 找到根本原因是解決任何問題的最重要部分。只有當確定了根本原因后，才能在最基本的水平上解決問題。 當根本原因得到確定，才能徹底的解決問題，不在發(fā)生。 確定根本原因也許會花很多時間，實質是有效的利用了時間： 不用一個接一個地提供臨時對策； 不必浪費時間和努力在不合理的控制上； 不必重新建立顧客滿意度； 一次性地解決了問題。 其他 必處理相同的問題花費更多的時間。 68 什么是根本原因 可能原因：在原因結果圖上被確定的描述一種結果可能發(fā)生的任何原因 最有可能原因：以現(xiàn)有數(shù)據(jù)為基礎的最能解釋問題描述的一種推測原因 根本原因：驗證過的能說明問題的原因。通過讓問題產(chǎn)生和消除來主動和被動地被驗證。 69 怎樣確定最有可能原因 第一步 ：評審問題描述 (s 第二步 ：完成變化 定差異和變化） 第三步 ：開展根本原因推測 第四步 ：根據(jù)問題描述的試驗檢測 直到確定了最有可能原因，但還沒找到根本原因。 70 問題解決工作表 問題解決工作表是用來幫助確定根本原因的主要工具，有四頁： 問題描述； 比較分析； 根本原因推測； 根本原因推測試驗。 其中的第一頁已經(jīng)在 2的基礎上。能否在 賴于 就是對問題描述透徹的重要性。 71 1 ) (s S ) 2 2 ) 3 3 ) a b. c. d. e. f. g. 74 4 ) un +) (-) (?) a. c. e. b. d. f. a. b. c. d. e. f. 75 問題類型 變化 引起情形：指產(chǎn)品或過程偏離預期的性能水平。性能的變化可以是漸變的或突然的發(fā)生，也可是間歇的、不可預測的或不穩(wěn)定的。 從未達到的情形：期望的性能水平根本就沒達到。 所有的問題都可屬于以上其中的一種，對根本原因的確定可以依靠現(xiàn)有的問題情況類型。對“從未達到的情形”就不用做比較分析了。 76 問題類型 77 第一步：評審問題描述 (s 在“是 /不是”工作表中： 問題描述有： 所有的“是 /不是”的答案必須是事實 ； 所有在“是 /不是”欄的比較資料應該在類別、形式、形狀、功能和組成上相似。 所有的資料必須在確定根本原因之前收集到位。 在進行下一步之前確定以上要素都是事實，并考慮到有可能在完成“是 /不是”工作表后收集到的信息。 78 1 ) s S . ed 2. . 4. 5. o . wo . 8 9. 0 0. on in 1. 12. 100) 100) 3. 0 0 4. 9 第二步：完成變化 定差異和變化） 如同 一樣，比較分析可以確定 后減小了決定根本原因必須考慮的可能性。 比較每一個與是相應的或相對的不是 ： 詢問： “ 是 ” 中什么是唯一的、特別的或不尋常的； 考慮到人、機、料、法以及環(huán)境因素； 無偏見的列出關于可能原因的所有因素； 80 先在工作表“差異”欄里列出的所有“差異”： 是事實； “是”獨有的； 在“是”欄里沒有陳述過。 然后根據(jù)每一“差異”，找出變化： 詢問：發(fā)生了什么變化； 記著每一“差異”可能有相應的“變化”； 在“變化”欄里列出變化； 記下變化發(fā)生日期，去掉在問題發(fā)生后產(chǎn)生的變化； 也考慮到人、機、料、法以及環(huán)境因素。 如果是 本原因一定是與一個或多個已經(jīng)被確定的變化的相關改變。 81 例 82 第三步：開展根本原因推測 在縮小了可能原因之后，需要開展根本原因推測，闡述 問題發(fā)生變化的途徑，可以用： 用頭腦風暴技術發(fā)表意見； 重復問“變化為什么會導致問題”直到所有推測都列出； 對每一變化至少列出一種推測； 在工作表上單獨列出每一推測； 列出所有可能性推測，不論奇怪與不可能； 從簡單的個別的變化 /推測開始，逐漸過度到復雜問題； 要詳細明確，不要用簡單的“質量差”、“不工作”等詞語。 在此過程不要對其做任何評論，下一步才用于排除各種可能性。 83 例 84 第四步：根據(jù)問題描述的試驗檢測 這一步我們對每一推測進行批判性評論，以決定最有可能的原因。 針對 s 據(jù)對每一推測進行批判性評估； 檢測各種推測的可能性； 檢測每一推測的可能性與不可能性； 是一個逐步排除的過程。 85 按以下步驟進行推測檢測 詢問“該推測解釋了是 /不是數(shù)據(jù)嗎？如果解釋了，是怎么解釋的？” 對單一是 /不是數(shù)據(jù)進行檢測； 如果推測能完全解釋是中問題為什么發(fā)生，而不是中問題為什么沒有發(fā)生，則在工作表中記上“ +”； 不能解釋則記上“ -”； 如果能夠解釋問題卻又沒有足夠的資料能夠解釋為什么，則記上“？”，并注明為什么該推測不能確定； 先檢測簡單的，再檢測復雜的推測。 86 根本原因必須解釋所有的已知數(shù)據(jù)，任何標有“ -”的推測都不能夠解釋。 通過檢測的推測都是最有可能原因，如果只有一個推測通過，且為“ +”，則驗證它是根本原因； 如果多個推測通過檢測，則需再收集數(shù)據(jù)，再次進行推測檢測。 87 例 88 驗證根本原因 一旦決定了最有可能原因，就需要對其驗證，看是否會產(chǎn)生該問題 通過觀察進行被動驗證： 不進行任何改變，尋找根本原因的存在； 如果不能證實根本原因的存在，則驗證的原因不是根本原因。 通過模擬根本原因主動驗證根本原因： 執(zhí)行和去除根本原因使問題再現(xiàn)； 問題再現(xiàn)是確定根本原因的基本測試。 89 確定和驗證問題逃逸點 問題逃逸點是最靠近根本原因的可以監(jiān)測問題卻未監(jiān)測到的地方。 在決定和驗證了根本原因后，需要確定問題逃逸點。 90 控制系統(tǒng)與控制點 控制系統(tǒng)：是用來監(jiān)測產(chǎn)品和過程，確保質量需求的系統(tǒng)。由責任、程序和資源組成。 控制點：是控制系統(tǒng)里為保證質量需求而設立的產(chǎn)品 /過程的檢測點。 91 了解問題是怎樣逃出到達顧客和確定問題逃逸點； 評審工藝過程流程圖，集中在根本原因產(chǎn)生點； 確定探測問題的控制系統(tǒng)是否存在。 如果不存在，則需開發(fā)相應的控制系統(tǒng)。 如果控制系統(tǒng)存在： 確定最靠近根本原因的控制點； 測定控制點能否足以探測問題； 如果控制點不足以探測問題，則系統(tǒng)需改良以解決問題。 如果控制點足以探測問題，則該控制點就是問題的逃逸點 92 擇并驗證永久對策 消除根本原因帶來的影響。 93 94 為什么 選擇并驗證永久對策 到目前，我們定義了問題，確定了根本原因和問題逃逸點。而 此， 我們即將運用決策（ 程，選擇最好的 保證問題不會再法發(fā)且不會產(chǎn)生新的問題。 主要用以下兩步?jīng)Q策和確認： 根據(jù)利益和風險做出最好的決定； 檢測已選擇的方案能夠起作用。 95 什么是 永久對策 是再問題產(chǎn)生時掩蓋了癥狀，并沒有根除問題，而 96 選擇 8 從根本原因上解決問題； 不會產(chǎn)生新的問題； 經(jīng)驗證過的能夠起作用。 決策 決定的行動， 8 決策過程的運轉依賴于決策者的經(jīng)驗和選取的標準。 97 決策 第一步 ：描述最終結果； 第二步 ：列出決定的標準（強制滿足的和希望滿足的標準）； 第三步 ：決定希望滿足的標準的相對重要性； 第四步 ：確定選擇項； 第五步 ：將選擇與做決定的標準比較； 第六步 ：分析風險； 第七步 ：做出最好的選擇。 98 決策工作表 決策表用于記錄決策過程變化和跟過程蹤。 99 第一步：描述最終結果 最終結果是一個決定希望輸出的簡潔陳述。 描述最終結果可以確保團隊成員向同一目標努力。 通過確定行動和對象來描述結果。 100 第二步：列出決定的標準（需要的和希望的要求） 當描述最終結果后，需要確定決定的標準，決定標準設定了做出決定的參量和描述了最終結果的益處。 101 強制滿足的標準 用以下標準可以過濾選擇： 是客觀的； 是不可選擇的； 是切合實際的； 包括費用、最終期限、公司程序和法規(guī)。 102 希望滿足的標準 是可測量的（主觀的和客觀的）； 是決定想要達到； 可以決定哪一選擇是最好的； 產(chǎn)生需要達到的理想選擇的資源可以利用的標準。 強制滿足的標準將不滿足條件的標準去除后，希望滿足的標準將決定留下的選擇中哪個將成為最終選擇。 103 例： 104 第三步：決定希望滿足的標準的相對重要性 給最重要的希望滿足的標準 10分（分數(shù)為 1 10）； 將剩下的希望滿足的標準與之比較，給出相應的分值。 只有一個標準給 10分。 由于不同的人有不同的觀念，因此會有不同的記分，盡量將以上的記分與團隊達成共識。 105 第四步：確定選擇 我們根據(jù)已制定的標準，可以做出相應的選擇，確定哪些可以解決根本原因產(chǎn)生的問題。在此我們可以定一個高的質量需求權衡選擇。 這些選擇可由其他人提供，也可由團隊提供，還可由相似的 確定選擇可以通過會議決定，特別是需要收集數(shù)據(jù)的情況下。 106 第五步：將選擇與做決定的標準比較 將選擇與做決定的標準比較可以評估選擇的符合程度，以縮小選項，得到最好的選擇。 將每一個選擇與強制滿足條件比較，如果滿足記為是，否則記為不是并去除； 將剩余的選擇同每一個希望滿足的標準進行比較，根據(jù)滿足程度進行評分（ 1 10分）； 將得到的分數(shù)與第三步每一個希望滿足的標準的重要度相乘； 合計每一個選擇的分數(shù)，最高分的選擇是最能滿足標準和提供最大好處的選擇。 107 例： 108 第六步：分析風險 風險是指在采取行動后可能導致問題的任何特征等。 任何選擇都有風險。 有時某選擇有最大益處也有最大風險。 風險有兩種情況需要考慮： 該決定的風險有多嚴重； 該決定風險發(fā)生的可能性有多大。 109 問“有哪種情況會產(chǎn)生，影響成功”； 問“什么會危害措施的成功實施； 110 第七步：做出最好的選擇 根據(jù)風險評估，平衡風險和利益，作出最好的選擇。 111 驗證 我們已經(jīng)選擇了最好的 在需要對其可靠性進行驗證（如同 進行試驗和演示，如線外生產(chǎn)、運行； 將現(xiàn)在的措施和以前證明過的行動比較； 發(fā)布前評審新的設計文件。 112 施并證實永久對策（ 在 們要實施 代正在運行的 底消除根本原因，并長期監(jiān)控和驗證 計劃是 實施并證實 劃有效與否直接關系到 題會不會在產(chǎn)生前被預防。 有效實施 無新的問題產(chǎn)生； 顧客不在受到問題的影響； 8 如同 須驗證每一行動，以保證 施 劃編制和問題預防。 113 114 計劃執(zhí)行 據(jù)管理周期，需要制定以下三步： 1、確定目標； 2、確定需要滿足的標準和條件； 3、確定關鍵步驟。 115 關鍵步驟： 是全新的； 有短的最終期限（時間緊迫）； 是復雜的； 對其他步驟有影響。 確定關鍵步驟是實施 何關鍵步驟都會影響到其他步驟的實施。 116 問題預防 要預防問題，必須系統(tǒng)地評估執(zhí)行計劃的每一步。并問： 什么會導致該步失效； 用什么來預防產(chǎn)生問題； 問題產(chǎn)生了該怎么辦； 誰開始行動，繼續(xù)執(zhí)行時有什么提示。 117 以下 4 9步是問題預防，第 10步交流計劃： 4、評定