麻醉期間的循環(huán)管理,體循環(huán)的途徑：動(dòng)脈血從左心室主動(dòng)脈全身動(dòng)脈毛細(xì)血管網(wǎng)各級(jí)靜脈上、下腔靜脈右心房,肺循環(huán)的途徑：右心房（心臟）右心室肺動(dòng)脈肺部的毛細(xì)血管網(wǎng)肺靜脈左心房（心臟）,.,2,問(wèn)題,麻醉期間循環(huán)不穩(wěn)定的原因和影響因素麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及意義如何維護(hù)麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,.,3,麻醉期間循環(huán)不穩(wěn)定的原因,病人自身基礎(chǔ)狀況麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的抑制和麻醉操作所造成的干擾手術(shù)操作的不良刺激和手術(shù)本身帶來(lái)的急性大失血等,.,4,一:病人自身基礎(chǔ)狀況,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷循環(huán)系統(tǒng)病變呼吸系統(tǒng)病變內(nèi)分泌系統(tǒng)病變消化系統(tǒng)病變,.,5,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷,.,6,循環(huán)系統(tǒng)病變,.,7,呼吸系統(tǒng)病變,.,8,內(nèi)分泌系統(tǒng)病變,.,9,消化系統(tǒng)病變,.,10,二、麻醉藥物和麻醉操作對(duì)循環(huán)功能的影響,一般而言，麻醉藥物對(duì)循環(huán)功能均是劑量依賴性抑制作用，這也是其抑制麻醉操作（如氣管插管）和手術(shù)刺激的作用所在。但在未行麻醉插管和手術(shù)操作前，則對(duì)循環(huán)系統(tǒng)多是純粹抑制作用。,.,11,（一）靜脈麻醉藥,丙泊酚芬太尼類依托咪酯氯胺酮咪唑安定右美托咪定,.,12,（二）吸入麻醉藥,所有強(qiáng)效吸入麻醉藥有減弱心肌收縮力的作用。吸入全麻藥對(duì)心肌收縮性抑制的順序是：安氟醚氟烷異氟醚氧化亞氮。當(dāng)病人存在心力衰竭時(shí)，這種負(fù)性肌力作用尤為明顯。氟烷還可增加心臟對(duì)腎上腺素的敏感性，導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。因此選用吸入麻醉藥時(shí)應(yīng)注意其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，結(jié)合病人的術(shù)前狀況，選擇合適的麻醉藥。,.,13,七氟醚,降壓作用較異氟醚弱，心率亦較異氟醚慢。七氟醚呈劑量依賴性抑制心肌收縮力，降低動(dòng)脈壓，擴(kuò)張外周血管，由于此時(shí)壓力感受器反射功能不像吸入氟烷時(shí)那樣受抑制，所以對(duì)心率影響小，僅使每搏量和心排血量輕度減少。當(dāng)交感興奮使動(dòng)脈壓升高，心率加快時(shí)，七氟醚可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞。,.,14,七氟醚,七氟醚與異氟醚具有幾乎相同的冠狀血管擴(kuò)張作用，可使冠狀血管的自我調(diào)節(jié)能力減弱。七氟醚對(duì)房室傳導(dǎo)以及蒲肯野纖維傳導(dǎo)的抑制作用與吸入異氟醚一樣，因此，腎上腺素誘發(fā)性心律失常發(fā)生率較低。從七氟醚對(duì)循環(huán)抑制的程度及其恢復(fù)速度來(lái)看，它是一種對(duì)循環(huán)系統(tǒng)調(diào)劑性較佳的麻醉藥。,.,15,吸入麻醉藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,.,16,（三）局部麻醉藥,局麻藥對(duì)心肌抑制作用與劑量有關(guān)，小劑量可預(yù)防和治療心律失常，但如果使用不當(dāng)，如濃度過(guò)高，劑量過(guò)大，直接注入血管等，將對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。局麻藥抑制心肌收縮力及擴(kuò)張外周血管而使心排血量、心臟指數(shù)降低，左室舒張末期壓升高，血壓下降，直至循環(huán)虛脫；局麻藥減少心臟起搏組織沖動(dòng)的產(chǎn)生，抑制傳導(dǎo)，由于傳導(dǎo)緩慢引起折返型心律失常，心電圖表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，高度的房室傳導(dǎo)阻滯和室性心動(dòng)過(guò)速、室顫。布比卡因的心臟毒性比利多卡因強(qiáng)且復(fù)蘇困難,.,17,（四）擬交感和副交感類藥、強(qiáng)心藥,此類藥物均作用于心血管系統(tǒng)，1興奮藥和抑制藥均直接作用于腎上腺素能1受體，分別增強(qiáng)心肌收縮性，使SV、CO升高；以及抑制心肌收縮性和SV、CO下降。麻醉期間出現(xiàn)各種原因的心泵功能抑制，均應(yīng)尋找發(fā)生原因，針對(duì)發(fā)病原因給予積極處理，同時(shí)選擇擬交感藥進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)術(shù)前已使用或正在使用上述藥物者，應(yīng)注意麻醉后循環(huán)變化，隨時(shí)調(diào)整劑量，為便于操作并控制用量，宜使用靜脈輸液微泵加以調(diào)節(jié)。,.,18,（五）麻醉操作,氣管插管椎管內(nèi)麻醉機(jī)械通氣,.,19,氣管插管,.,20,椎管內(nèi)麻醉,.,21,機(jī)械通氣,.,22,三、手術(shù)及其他因素,高血壓低血壓,.,23,（一）高血壓,顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)手術(shù)兒茶酚胺大量分泌體外循環(huán)中流量過(guò)大或周圍血管阻力增加二氧化碳蓄積和缺氧,.,24,（二）低血壓,體位和手術(shù)干擾創(chuàng)傷失血和低血容量過(guò)敏反應(yīng)輸血反應(yīng),.,25,麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),心率：心電圖、血壓監(jiān)測(cè)、脈氧飽和度指脈波形中心靜脈壓微循環(huán)Swan-Ganz導(dǎo)管,.,26,麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)