食管疾病,三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院心胸外科夏聯(lián)山,1,教學(xué)大綱,一、目的與要求(一)掌握食道癌的診斷和治療原則。二、教學(xué)內(nèi)容(一)重點(diǎn)講解：食道癌的診斷和治療原則。(二)一般講解：食道癌的流行病學(xué)、病理分類(lèi)、轉(zhuǎn)移途徑和臨床表現(xiàn)。食管良性腫瘤、賁門(mén)失遲緩癥。,2,食管癌Carcinomaofesophagus,3,概述,食管的解剖學(xué)特點(diǎn)連接咽與胃之間的一條肌性器官;三個(gè)狹窄：食管入口處、左主支氣管跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處;-食管的血供：自胸主動(dòng)脈直接分支，垂直供應(yīng)。兩個(gè)彎曲;組織學(xué)特點(diǎn)與其他消化道結(jié)構(gòu)不同：缺乏漿膜,4,5,成人食管長(zhǎng)度,食管分為：頸胸腹三部分。全長(zhǎng)2530cm內(nèi)窺鏡下自上頜門(mén)齒：至食管起始部平均長(zhǎng)度：15cm；至氣管分叉處平均長(zhǎng)度：25cm；至食管下端食管胃黏膜移行部的平均長(zhǎng)度：40cm。,6,發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬(wàn)人死于食管癌男多于女，年齡40歲我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人,7,流行病學(xué),8,男性31.66/10萬(wàn)女性15.93/10萬(wàn)占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌,1.食管癌發(fā)病率,9,2.食管癌高發(fā)區(qū),國(guó)外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國(guó)內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東河南居全國(guó)之最,10,國(guó)外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民,11,林縣,國(guó)內(nèi):河南居全國(guó)之最江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東,12,2.食管癌的病因,1）化學(xué)病因：亞硝胺類(lèi)如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類(lèi)缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素,13,病理,14,臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上緣氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的下半胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及長(zhǎng)度,15,16,25cm,頸段,胸段,上段,中段,下段,腹段,17,2.好發(fā)部位及發(fā)病率,18,食管癌及賁門(mén)癌病理細(xì)胞學(xué)類(lèi)型,1、鱗狀細(xì)胞癌：多見(jiàn)于中、上段多見(jiàn)（73%）；2、腺癌：多見(jiàn)于食管下段和賁門(mén)比較多見(jiàn)（25%）3、腺角化癌（鱗腺混合癌）：少見(jiàn)4、癌肉瘤：少見(jiàn),19,食管癌病理形態(tài)分類(lèi)（中、晚期）,1、髓質(zhì)型：57%2、蕈傘型：18%3、潰瘍型：12%4、縮窄型：13%,20,5.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門(mén)賁門(mén)周?chē)碾跸?、?）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚,21,22,臨床表現(xiàn),23,早期臨床癥狀,1、吞咽食物時(shí)偶有噎感。2、吞咽時(shí)偶有胸骨后疼痛（針刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。3、食管內(nèi)異物感。4、食管通過(guò)緩慢并有滯留感。5、咽干舌燥，頸部有緊縮感。6、劍突下隱痛不適。,24,中期癥狀（進(jìn)展期）,1、進(jìn)行性吞咽困難。2、吞咽時(shí)胸骨后或上腹部疼痛不適。3、嘔吐。4、體重下降。,25,晚期癥狀,1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：2、癌轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)肝轉(zhuǎn)移盆腔轉(zhuǎn)移3、神經(jīng)麻痹：侵及喉返N引起聲音嘶啞。4、惡病質(zhì)：,26,診斷（Diagnosis）,1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影2、食管細(xì)胞學(xué)檢查（即食管拉網(wǎng)）3、食管活組織檢查（即食管鏡檢）4、CT、MRI,27,早期食管癌的診斷1,X線(xiàn)檢查特征：食管黏膜中斷和紊亂；偏側(cè)小而淺的充盈缺損；食管壁僵硬，舒張度差，鋇劑滯留；,28,食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽(yáng)性率90%以上。內(nèi)窺鏡檢查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。,早期食管癌的診斷2,29,30,中晚期食管癌的診斷,主要根據(jù)X線(xiàn)食管鋇餐造影粘膜破壞管腔狹窄和梗阻近段食管擴(kuò)張,31,食管癌鑒別診斷,A早期無(wú)吞咽困難者：食管炎食管中段息室食管靜脈曲張。B出現(xiàn)吞咽困難者：賁門(mén)失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤,32,食管癌示意圖,33,食管憩室,34,a,b,c,a、食管靜脈曲張b、賁門(mén)失遲緩c、食管平滑肌瘤,35,預(yù)防,36,對(duì)高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開(kāi)展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。,37,措施：1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。,38,治療,39,手術(shù)治療Operativetherapy放射治療Radiotherapy化學(xué)治療Chemotherapy綜合治療Others,40,(一）手術(shù)治療,治療食管癌首選方法,41,手術(shù)徑路,42,胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口,43,44,45,食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；代食管器官：胃、結(jié)腸、空腸；根治性手術(shù)切口：左剖胸切除左剖胸切除+左頸部切口右剖胸切除+腹部切口+左頸部切口,46,食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥1,0期及期：一般情況允許，積極手術(shù)；期，中下段食管癌病變?cè)?cm以下，上段3cm以下，適宜手術(shù)；期，中下段食管癌病變?cè)?cm以上，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，采用放療+手術(shù)治療；下段雖在67cm，也可考慮單獨(dú)手術(shù)；,47,放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)；高度梗阻無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)；不能切除者可行分流吻合術(shù)+放療、化療；,食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥2,48,影響手術(shù)切除的因素,腫瘤的部位、病理類(lèi)型和病變長(zhǎng)度、臨床病理分期、病程、癥狀、和手術(shù)前放療等均與手術(shù)切除率有關(guān)。,49,食管癌手術(shù)禁忌癥,癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移嚴(yán)重的心、肺功能不全惡病質(zhì),50,食管癌手術(shù)并發(fā)癥,肺炎、肺不張吻合口瘺膿胸乳糜胸聲音嘶啞,51,2、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)食管內(nèi)置管術(shù)胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù),52,(二）放射治療,1.放射和手術(shù)綜合治療（1）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率術(shù)前23周放療（2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者術(shù)后36周開(kāi)始,53,2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者,54,(三）化學(xué)治療,多與其他治療相結(jié)合,55,其它治療,中醫(yī)治療生物治療食管支氣管瘺的治療,56,小結(jié),1.我國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)區(qū)之一，與多種因素有關(guān)。2.早期癥狀：咽下食物哽咽感、胸骨后疼痛、食管異物感、食物滯留感、劍突下疼痛、咽喉部干燥與緊縮感、胸骨后悶脹感，吞咽困難是主要癥狀。3.食管鋇餐、食管內(nèi)鏡、食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查，是主要檢查手段。4.手術(shù)治療是食管癌首選方法。,57,食管癌的典型癥狀是（）A進(jìn)行性吞咽困難B咽下食物哽噎感C胸骨后疼痛D食管異物感食管癌的早期表現(xiàn)不包括（）A進(jìn)行性吞咽困難B咽下食物哽噎感C胸骨后疼痛D食管異物感食管癌病人出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳