.,意識(shí)障礙的分類,.,什么是意識(shí),人的意識(shí)活動(dòng)包括“覺醒狀態(tài)”和“意識(shí)內(nèi)容”兩部分?！坝X醒狀態(tài)”是指人的清醒程度或清晰度；“意識(shí)內(nèi)容”是指人對(duì)自身和環(huán)境的理解程度。通常所說(shuō)的意識(shí)障礙的程度實(shí)際上是指意識(shí)清晰度即覺醒狀態(tài)的障礙程度而言。,.,意識(shí)的解剖和生理基礎(chǔ),意識(shí)活動(dòng)的解剖和生理基礎(chǔ)是特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)，前者是各種感覺傳導(dǎo)通路的總稱，后者包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)和和抑制系統(tǒng)，它們與大腦皮層的完整功能共同來(lái)實(shí)現(xiàn)意識(shí)活動(dòng)。皮層下活動(dòng)是大腦皮層活動(dòng)的動(dòng)力源泉，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活沖動(dòng)傳導(dǎo)對(duì)維持大腦皮層活動(dòng)或覺醒狀態(tài)有重要作用；同時(shí)，大腦皮層又不斷的調(diào)節(jié)或控制皮層下的活動(dòng)。,.,“開關(guān)”系統(tǒng)：包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。,意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)），通過(guò)視、聽、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識(shí)覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。,意識(shí),.,意識(shí)障礙,目前臨床上對(duì)于意識(shí)障礙的描述用詞較多。意識(shí)內(nèi)容的障礙和覺醒狀態(tài)的障礙在臨床上是既有區(qū)別又互相聯(lián)系、不可分割的，常相互伴隨出現(xiàn)。意識(shí)內(nèi)容的障礙常伴不同程度覺醒障礙，覺醒障礙的早期均有意識(shí)內(nèi)容的障礙，當(dāng)達(dá)到昏迷時(shí)意識(shí)內(nèi)容的障礙就不能表現(xiàn)出來(lái)了。通常所說(shuō)的意識(shí)障礙實(shí)際上是指意識(shí)的清晰度障礙而言。,.,意識(shí)障礙,臨床表現(xiàn),1感染性因素：顱內(nèi)感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒,.,意識(shí)障礙,2非感染性因素：顱腦疾病:腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病:重度休克、嚴(yán)重心律失常引起的Adams-stokes中毒:各種化學(xué)毒品和藥品物理?yè)p傷:電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥,.,意識(shí)障礙的程度,嗜睡輕度意識(shí)障礙昏睡中度意識(shí)障礙昏迷重度意識(shí)障礙淺昏迷中昏迷深昏迷,.,嗜睡,嗜睡：是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者精神萎靡，動(dòng)作減少，表情淡漠，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激或呼喚即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，能勉強(qiáng)回答問(wèn)題和配合檢查。但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止后又復(fù)入睡。各種生理反射存在。生命體征無(wú)改變。,.,昏睡,昏睡：是較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極為遲鈍，對(duì)較強(qiáng)的刺激有反應(yīng)。在較重的疼痛刺激或較響的聲音刺激下方可醒來(lái)，醒時(shí)能夠睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅能夠簡(jiǎn)單而不完全的回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。,.,昏迷,昏迷：是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無(wú)意識(shí)的自發(fā)活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按對(duì)刺激的反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分為三度即淺昏迷、中昏迷、深昏迷。,.,淺昏迷,淺昏迷：意識(shí)喪失、隨意活動(dòng)消失，可有自發(fā)動(dòng)作。對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、呻吟、防御動(dòng)作、呼吸加快等，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變。,.,中昏迷,中昏迷：對(duì)各種一般刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展。,.,深昏迷,深昏迷：全身肌肉松弛，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)。眼球固定、瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等。,.,意識(shí)內(nèi)容障礙為主的意識(shí)障礙,意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)精神錯(cuò)亂朦朧狀態(tài),.,意識(shí)模糊,為意識(shí)水平下降的一種狀態(tài)。病人基本的反應(yīng)、簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)仍然保持，但病人對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、記憶力減退，對(duì)周圍事物的理解和判斷失常，表現(xiàn)在對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。,.,譫妄狀態(tài),臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊伴有知覺障礙（幻覺、錯(cuò)覺）和注意力喪失。精神運(yùn)動(dòng)性興奮是突出的癥狀，病人常煩躁不安、活動(dòng)增多、輾轉(zhuǎn)不安、語(yǔ)無(wú)倫次、幻覺、錯(cuò)覺，激惹、焦慮、恐怖，對(duì)所有的刺激反應(yīng)增強(qiáng)，而且很多是不正確的?？沙书g歇性嗜睡，有時(shí)則徹夜不眠。,.,精神錯(cuò)亂,是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，病人對(duì)自己的處境和周圍的情況不能分析，不認(rèn)識(shí)親人，不了解別人的提問(wèn)，對(duì)周圍事物無(wú)任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語(yǔ)不連貫，有雜亂幻覺，有運(yùn)動(dòng)性興奮，病人康復(fù)后對(duì)此過(guò)程完全不能夠回憶。,.,朦朧狀態(tài),常突然發(fā)生，經(jīng)過(guò)短暫，病人意識(shí)狹窄，定向障礙，對(duì)周圍個(gè)別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時(shí)外表如常人，能做復(fù)雜的動(dòng)作?；謴?fù)后不能回憶，或只能作片段回憶。,.,確定意識(shí)障礙及其程度：,（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語(yǔ)言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無(wú)意識(shí)障礙及其程度。（2）量表評(píng)定：利用格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GlasgowComaScale,GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。,.,格拉斯哥昏迷評(píng)分量表,睜眼語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng),.,Glasgow昏迷量表,檢查項(xiàng)目反應(yīng)評(píng)分睜眼自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1,.,Glasgow昏迷量表,語(yǔ)言反應(yīng)回答正確5回答錯(cuò)誤4答非所問(wèn)3言語(yǔ)難辨2毫無(wú)反應(yīng)1,.,Glasgow昏迷量表,運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑動(dòng)作6針刺時(shí)有推開動(dòng)作5針刺時(shí)有躲避反應(yīng)4針刺時(shí)有肢體屈曲3針刺時(shí)有肢體伸直2針刺時(shí)毫無(wú)反應(yīng)1,.,Glasgow昏迷量表的判斷,輕型：13-14中型：9-12重型：6-8特重型：5,.,意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響,咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食,不能控制排便、排尿,無(wú)自主運(yùn)動(dòng),感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變,易受傷害、生活處理能力改變,肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍,口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良,肺部炎癥,壓瘡、尿路感染,家庭壓力,.,意識(shí)障礙,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,1.急性意識(shí)障礙與顱內(nèi)高壓、腦出血有關(guān)。2清理呼吸道無(wú)效與腦功能障礙有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)