.,急性主動(dòng)脈夾層的降壓藥物選擇從證據(jù)到臨床實(shí)踐,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科CICU謝波,.,急性主動(dòng)脈夾層,.,AAD：臨床特征,發(fā)病急，病情極其兇險(xiǎn)！發(fā)病前48h，每小時(shí)死亡率增加約1.4%（48h內(nèi)總死亡率接近70%）發(fā)病時(shí)劇烈胸痛和/或腹痛，伴高血壓急癥,.,高血壓急癥,短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓120mmHg和（或）收縮壓180mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害發(fā)病機(jī)制：交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)增加；局部或全身小動(dòng)脈持續(xù)痙攣,.,控制性降壓,原則：降低左室射血速度（dp/dt）和降低收縮壓，贏得治療（手術(shù)或介入）時(shí)機(jī)并預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥需要更緊急、更快速的降壓，治療緊急度15min控制性降壓從急診疑診主動(dòng)脈夾層即應(yīng)開始，并貫穿于整個(gè)治療過程中（急診-ICU-手術(shù)中-術(shù)后）,.,診療流程,JCSguidelines,2011,控制性降壓,.,指南：主動(dòng)脈夾層的血壓管理,2010ACCF/AHA/AATSGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientswithThoracicAorticDisease2011GuidelinesforDiagnosisandTreamentofAorticAneurysmandAorticDissection(JCS2011)2012中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),.,.,中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南（2012）,其他高血壓急癥類型相比，急性主動(dòng)脈夾層短期的病死率和致殘率較高，故應(yīng)當(dāng)給予特殊的關(guān)注。主動(dòng)脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓，一旦疑診主動(dòng)脈夾層，必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平主動(dòng)脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動(dòng)的力度和速率以及每搏血流量，選擇的藥物必須有助于降低這三個(gè)因素的水平并且當(dāng)降壓時(shí)需要特別積極地控制反射性心動(dòng)過速推薦主動(dòng)脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內(nèi)降至100120mmHg，心率6080次/min治療緊急度1530min,.,指南總結(jié),優(yōu)先控制心率：6070次/min，靜脈受體阻滯劑是首選藥物緊急、快速控制性降壓：靜脈降壓藥，收縮壓目標(biāo)100120mmHg，治療緊急度1520min聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑用藥過程中注意生命體征、特別是血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)為宜，無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)至少每5min重復(fù),.,AAD降壓的特殊性,AAD控制性降壓時(shí)暫不考慮基礎(chǔ)血壓水平及器官灌注發(fā)病異常兇險(xiǎn)，死亡率極高，保命是第一位的！要為患者爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)可以積極采取方法提高氧供（如機(jī)械通氣）、減少氧耗（如鎮(zhèn)靜、降溫），以及術(shù)后的支持和替代治療（如CRRT）,.,降壓藥物及評(píng)價(jià),.,挑戰(zhàn)！AAD的血壓管理,AAD降壓藥物,盡量保護(hù)重要器官,控制性降壓,維持和改善心排血量,降壓平穩(wěn)容易滴定,無明顯不良反應(yīng),控制性降壓,控制性降壓,快速有效降壓,維持和改善心排血量,無反射性心動(dòng)過速,.,臨床常用的靜脈降壓藥,受體阻滯劑：艾司洛爾，拉貝洛爾（+）硝普鈉硝酸甘油CCB受體阻滯劑：酚妥拉明，烏拉地爾,.,艾司洛爾和拉貝洛爾,艾司洛爾：心臟選擇性超短效阻滯劑拉貝洛爾：+受體阻滯劑，對(duì)受體作用比受體強(qiáng)，靜注時(shí)為6.9:1,靜脈阻滯劑是AAD處理的首選藥物1，2,若患者有潛在的阻滯劑禁忌征（如合并哮喘、COPD、心衰），艾司洛爾是比較理想的選擇，因?yàn)槌贪胨テ?,拉貝洛爾同時(shí)控制心率和血壓，有時(shí)可以無需聯(lián)用其他降壓藥1,1、Hiratzka,etal.Circulation.2010;121:e266-e369.2、JCSJointWorkingGroup.CircJ.2013;77:789-828.,.,硝普鈉,機(jī)制：直接與血管平滑肌細(xì)胞膜受體結(jié)合，對(duì)動(dòng)、靜脈作用接近；對(duì)心血管中樞、交感末梢、心肌無直接作用優(yōu)勢(shì)：起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確缺點(diǎn)：有竊血副作用（低氧、心絞痛）不良反應(yīng)：氰化物蓄積，通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性；,反射性心率增快,不能靜推！,.,對(duì)硝普鈉的評(píng)價(jià),由于硝普鈉誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張可誘導(dǎo)代償性的心率加快并惡化血管壁剪切應(yīng)力，故需聯(lián)合受體阻滯劑使用硝普鈉不應(yīng)作為首選，必須在先用受體阻滯劑后無效時(shí)，再聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉，否則單用后者將會(huì)加重動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂硝普鈉還容易導(dǎo)致冠脈竊血及低氧血癥,.,硝酸甘油,機(jī)制：主要擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：擴(kuò)張冠脈作用明顯缺點(diǎn)：頭痛是首要副作用；顱內(nèi)壓高、青光眼禁用,由于硝酸甘油對(duì)動(dòng)脈擴(kuò)張弱，JNC8未推薦用于其他高血壓急癥，僅推薦用于高血壓合并ACS,.,CCB,苯脘基類：維拉帕米苯丙噻嗪類：地爾硫卓二氫吡啶類：硝苯地平、阿羅地平、非洛地平、尼莫地平、尼卡地平（Nicardipine）、氯維地平（Clevidipine）四氫-萘酚類：Mibefradil雙苯吡乙胺類：芐丙洛,.,CCB的藥理作用,所有的鈣拮抗劑均具有擴(kuò)血管作用和負(fù)性肌力作用藥理作用的差異在于對(duì)組織的選擇性和由此引起的血流動(dòng)力學(xué)改變,.,尼卡地平（佩爾）,雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）機(jī)制：通過抑制血管平滑肌收縮擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：起效快（515min，作用持續(xù)46h）；與硫氮卓酮相比負(fù)性肌力作用輕微，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無明顯影響；擴(kuò)張腎動(dòng)脈缺點(diǎn)：，對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄慎用,引起反射性心率加快,.,有利的心血管作用,血管作用主要作用為抑制鈣與調(diào)鈣蛋白結(jié)合擴(kuò)張動(dòng)脈平滑肌作用比靜脈平滑肌強(qiáng)，故可明顯降低心臟后負(fù)荷擴(kuò)張小動(dòng)脈為其降壓作用的主要機(jī)制，而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈則為抗心絞痛的主要機(jī)制心臟作用可抑制鈣與原寧蛋白結(jié)合，從而抑制心臟收縮負(fù)性肌力作用很弱負(fù)性肌力作用很大程度上可被其降低后負(fù)荷作用所抵消,.,不利的心血管作用,低血壓和心肌收縮力降低禁忌征：急性心功能不全，有重度主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、低血壓（收縮壓低于90mmHg)、心源性休克的患者有使心輸出量和血壓進(jìn)一步降低的可能性反射性交感神經(jīng)活性增高增加心率促使粥樣硬化斑塊破裂和誘發(fā)急性冠脈事件禁忌征：急性心功能不全，發(fā)病后狀態(tài)尚不穩(wěn)定的重度急性心肌梗死的患者對(duì)于有大范圍的、3支動(dòng)脈血管病變引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有時(shí)會(huì)引發(fā)劇烈的血液動(dòng)力學(xué)變化，有使病情進(jìn)一步惡化的可能性,.,.,地爾硫卓,非二氫吡啶類CCB優(yōu)勢(shì)：起效快（510min）；減輕心臟和腦缺血；對(duì)顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平缺點(diǎn)：,負(fù)性肌力和負(fù)性節(jié)律作用明顯,對(duì)于無法耐受受體阻滯劑的患者，非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓、維拉帕米）可以作為替代（主要是用于控制心率）1,1、TsaiTT,etal.Circulation.2005;112:3802-13.,.,酚妥拉明,機(jī)制：受體阻滯劑：對(duì)1、2均阻滯，屬競(jìng)爭(zhēng)性,目前臨床上已幾乎絕跡，被烏拉地爾完全替代,.,烏拉地爾的特點(diǎn)及在AAD中的應(yīng)用,.,烏拉地爾：中樞-外周雙重作用機(jī)制,BuchJ.AdvTher.2010Jul;27(7):426-43vanZwietenPA,etal.Drugs.1990;40Suppl4:1-8,亞寧定特有的作用機(jī)制1,2,5-HT1A受體,烏拉地爾,烏拉地爾,減少外周阻力,交感神經(jīng)節(jié),.,藥代動(dòng)力學(xué),起效迅速5min；分布相半衰期約為35min，血漿清除半衰期為2.7(1.83.9)h，蛋白結(jié)合率80%50%70%通過腎臟排泄，其余由膽道排出排泄物中約15%為藥物原形，其余為代謝產(chǎn)物，主要代謝物為無抗高血壓活性的藥物羥化形式,雙通道代謝,.,烏拉地爾降壓特點(diǎn),起效迅速，平穩(wěn)降壓,平穩(wěn),快速,.,烏拉地爾就是理想的降壓藥,全部5分！,在心血管外科的優(yōu)勢(shì)確切、迅速而穩(wěn)定的降壓效果和極少的不良反應(yīng)，不降低器官的灌注和不引起反射性交感興奮可降低心臟前后負(fù)荷，治療合并心衰的高血壓急癥較傳統(tǒng)的硝酸甘油、硝普鈉效果好對(duì)伴有腎功能不全、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)者較安全,.,烏拉地爾對(duì)ACS有益,Urapidiltreatmentimprovescoronaryflow,myocardialperfusionandleftventricularfunctionfollowingPCIinpatientswithST-elevationACS.,.,烏拉地爾在心衰中的作用,.,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,.,UrapidildemonstratedbetterefficacythanNGonloweringandstabilizingsystolicBP,attenuatingcardiacafterloadandimprovingcardiacfunction.,.,Conclusions:Althoughnicardipineachievedthetargetbloodpressurelevelmorequicklythanurapidilforpatientswithaorticdisease,itwasassociatedwithmoreesmololuseandlongerICULOS.,JThoracDis.2014;6:1765-71,.,鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2013）,HR：6070次/min1SBP：100120mmHg2,3,推薦烏拉地爾作為優(yōu)選4,烏拉地爾起效快，持續(xù)時(shí)間適中，容易調(diào)控降壓的速度和幅度，不影響圍手術(shù)期的靶器官灌注，且無冠脈竊血現(xiàn)象等不良反應(yīng)硝普鈉不應(yīng)作為首選，必須在先用受體阻滯劑后無效時(shí)，再聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉，否則單用后者將會(huì)加重動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂烏拉地爾作為優(yōu)選:合并急性或慢性腎功能不全時(shí),可作為替代硝普鈉的理想選擇對(duì)受體阻滯劑禁忌或難以在數(shù)分鐘內(nèi)將血壓降至靶目標(biāo)的患者,DeLeonAyalaIA,ChenYF.KaohsiungJMedSci,2012,28(6):299-305.JohnsonW,NguyenML,Patel.CardiolClin,2012,30(4):533-543.BaumannBM,ClineDM,PimentaE.JAmSocHypertens,2011,5(5):366-377鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.中華急癥醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966,.,具體用藥方案,血壓140/90mmHg,血壓140/90mmHg,血壓140/90mmHg,*累計(jì)靜推劑量為100mg,亞寧定100400g/min靜脈維持,亞寧定100400g/min靜脈維持,每2min靜推25mg亞寧定針劑*,亞寧定4001000g/min泵入,亞寧定12.525mg5min內(nèi)靜推,先推后泵法,直推間穩(wěn)法,.,使用中的低血壓,除非存在嚴(yán)重低血容量、心包填塞、低心排等情況，即使使用烏拉地爾中發(fā)生低血壓，均為可逆性、不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果在中心靜脈推注烏拉地爾后可能血壓會(huì)低于目標(biāo)血壓，但是達(dá)到低點(diǎn)后會(huì)緩慢回升持續(xù)滴注或泵入時(shí)若發(fā)生低血壓，可以減量或暫時(shí)停用烏拉地爾，血壓一般能較快恢復(fù)到目標(biāo)血壓范圍,.,聯(lián)合用藥,AAD控制性降壓困難時(shí)，常常需要聯(lián)合用藥1聯(lián)合用藥包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、受體阻滯劑（有禁忌征時(shí)可用非二氫吡啶類CCB替代）以及合適的靜脈降壓藥2-4常用方案：,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+阻滯劑+烏拉地爾,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+阻滯劑+尼卡地平,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+阻滯劑+烏拉地爾+尼卡地平,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+阻滯劑+硝普鈉,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+地爾硫卓+烏拉地爾,SuzukiT,etal.Circulation.2003;108(Suppl1):II312-II315.KhoynezhadA,etal.JCardSurg.2006;21(Suppl1):S3-S7.EggebrechtH,etal.JHumHypertens.2005;19:227-31.TsaiTT,etal.Circulation.2006;114:2226-31.,.,仁濟(jì)方案：烏拉地爾+右美,烏拉地爾：靜脈推注（6.2525mg/次，可多次重復(fù)），快速降至目標(biāo)血壓序貫靜脈泵入維持（個(gè)體劑量化，20150mg/h，超過150mg/h時(shí)聯(lián)用尼卡地平）需要時(shí)（轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、初醒、拔