電解質(zhì)紊亂,北辰醫(yī)院神經(jīng)外科 王延民,體液內(nèi)電解質(zhì)成分,細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，其次為HCO3-細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子。,體液的滲透壓,滲透壓取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目,正常血漿滲透壓（mOsm/L）= 2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18,低鈉血癥 (hyponatremia),定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L 分類： 根據(jù)低血鈉程度不同分為：輕度、中度、重度 根據(jù)是否真正存在鈉丟失分為：缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥、消耗性低鈉血癥,低鈉血癥 (hyponatremia),常見原因：大量胃腸液丟失大量飲水、輸液的患者，血鈉被稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征 引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、顱內(nèi)疾病等藥物作用（卡馬西平，長(zhǎng)春新堿，布洛芬和其 他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）,低鈉血癥的治療,1. 針對(duì)病因進(jìn)行治療。2. 對(duì)癥治療：出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（120mmol/L）需要立即急診處理，給予靜脈補(bǔ)鈉。方法：開始時(shí)補(bǔ)充1/2丟失鈉量，加上日需要量，復(fù)查血鈉后再 制定下一步補(bǔ)鈉方案。對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充 3%5% 高滲氯化鈉。注意事項(xiàng)：每日血鈉濃度升高速度要小于10mmol/L，否則可能 會(huì)導(dǎo)致橋腦脫髓鞘病變。,低鈉血癥的治療,補(bǔ)鈉估算公式： 需補(bǔ)鈉（mmol）=血鈉正常值-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6（女：0.5）,如：體重50公斤的女性，血鈉為118 mmol/L ，則需補(bǔ)充的鈉鹽量=(142-118)500.5=600mmol,按17mmolNa+=1g鈉鹽計(jì)算,則600mmol鈉約為35g 氯化鈉。當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)給需補(bǔ)充鈉鹽量的一半(17.5 g )和日需要量(4.5g)共計(jì)22g，可先輸給3%氯化鈉溶液約430ml，再補(bǔ)給等滲鹽水約1000ml。再測(cè)定血鈉調(diào)整治療。,17 mmol 58.5 g/mol(NaCl) = 0.9945g(NaCl)=1 g(NaCl),高鈉血癥,定義：高鈉血癥是指血鈉濃度大于145mmol/L 原因：水?dāng)z入不足水丟失過多鈉排泄障礙,高鈉血癥的治療,針對(duì)病因進(jìn)行治療。(1)對(duì)于潴鈉性高鈉血癥，應(yīng)積極治療原發(fā)病，限制氯化鈉溶液 的輸入，并給予速尿等促使鈉排出。有肺水腫及心力衰竭 時(shí)應(yīng)予強(qiáng)心、利尿治療。(2)濃縮性高血鈉應(yīng)補(bǔ)充水分，并采取措施制止水份繼續(xù)丟失，使 過高滲透壓下降，盡量口服為宜。靜脈注射等滲糖水可快速使 血滲透壓下降，但過快糾正嚴(yán)重高鈉血癥也可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外 環(huán)境異常，一般要在48小時(shí)以內(nèi)將血鈉降至接近正常水平。,治療,補(bǔ)水量可根據(jù)每公斤60（或50）%干重計(jì)算，但通常按男女各為體重50%、40%計(jì)算更安全。,例如一男性60kg患者，血鈉為168mmol，缺水量= 600.5(168/140-1)=30(1.2-1)=6L .單純失水引起者用5%葡萄糖水，必要時(shí)注射少量胰島素;如果同時(shí)合并有失鹽，可將補(bǔ)液總量的3/4補(bǔ)充5%葡萄糖水，其余1/4生理鹽水。,低鉀血癥,主要原因：鉀攝入不足鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些原因能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，血鉀低于3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)臨床癥狀,低鉀血癥,臨床表現(xiàn)血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無(wú)力、抽搐、甚 至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟猝死,治療,補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑嚴(yán)重低鉀血癥應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 外周靜脈補(bǔ)氯化鉀液體濃度 0.3%補(bǔ)鉀速度：氯化鉀 40mmol/h,高鉀血癥,原因 腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀減少 代謝性酸中毒（離子交換） 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物,定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn),高鉀血癥,臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀 心臟表現(xiàn)：QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失。 心室顫動(dòng)或室性停搏。,定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn),高鉀血癥治療,輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄,高鉀血癥治療,